טיפים בניהול תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה

עצות לניהול תביעה

הגישו תביעה בסמוך למקרה הביטוח

על פי חוק חוזה הביטוח, לאחר שאירע מקרה הביטוח על המבוטח למסור לחברת הביטוח הודעה על כך. את ההודעה אפשר להעביר בעל פה, אך מומלץ לעשות כן בכתב ולוודא קבלתה, על מנת שחברת הביטוח לא תטען בשלב מאוחר יותר כי לא נמסר לה דבר מקרה הביטוח וכי המבוטח פעל להכשלת חבותה.

על מנת שחברת הביטוח תפעל לבירור חבותה על פי הפוליסה ותשלם לו את תגמולי הביטוח, על המבוטח להגיש לחברת הביטוח תביעה בכתב.

במרבית המקרים ברשות סוכני הביטוח / חברות הביטוח טפסי תביעה ערוכים מראש ("סטנסיל"). חשוב כבר עתה להבין כי למרות שהחוק נוקט לשון "תביעה", אין המדובר בתביעה לערכאה שיפוטית, אלא בדרישה לחברת הביטוח לערוך בירור ולשלם את תגמולי הביטוח.

במסגרת התביעה תידרשו לפרט את הנסיבות לאיבוד כושר העבודה (פירוט המחלות והמגבלות הרפואית), פרטים על העיסוק ערב איבוד כושר העבודה ובעבר. כמו כן, תידרשו לצרף אסמכתאות רפואיות ואסמכתאות המעידות על הכנסותיכם.

המלצתנו, קודם להגשת התביעה היוועצו ברופא תעסוקתי, לשם בחינת עניינכם והשלמת התיעוד הרפואי במידת הצורך.

לאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח תפעל לבירור חבותה, ובין היתר תפעל לאיתור תיקכם הרפואי, תפעל לבירור נסיבות איבוד הכושר ואף ייתכן ותבקש לזמנכם לבדיקה רפואית.

מומלץ להגיש תביעה בכתב בסמוך ככל הניתן לתחילת איבוד כושר העבודה, בין השאר, משום שהדבר מחייב את חברת הביטוח להתחיל בבירור החבות ולשלם את התגמולים בתוך שלושים ימים לאחר מכן (בכפוף לתקופת המתנה הקבועה בפוליסה).

הגשה מאוחרת של התביעה עשויה לעכב את תשלום התגמולים ואף עשויה לגרור אחריה דחייה של התביעה בטענה כל הכשלת בירור החבות במועד וסירוב של חברת הביטוח לשלם עבור תקופות שחלפו ואשר בהן היא לא יכול היתה להעמיד את מצבכם הרפואי הנטען לבחינה.

תשומת ליבכם גם לתקופת ההתיישנות המקוצרת הקבועה בהליכים של תביעות ביטוח.

טיפים ומידע שימושי

במקרה של איבוד כושר העבודה, אנו ממליצים לכם לעיין בנושאים הבאים, אשר עשויים לסייע לכם במימוש זכויותיכם:

  • איסוף תיעוד ורשומות רפואיות – אספו את מלוא המסמכים הרפואיים שברשותכם אודות המחלות אשר בעטיים הינכם מצויים במצב של אי כושר עבודה. כך חשוב שתקפידו לאסוף מסמכים המעידים על האבחנות הרפואיות, בדיקות, צילומים, מרשמים ואישורי מחלה. הימנעו מלהתבסס על אישורי מחלה מרופא משפחה, ודאגו לקבלת גושפנקות מרופאים מומחים בתחום הרלבנטיים למחלתכם. לא כל שכן, פנו לקבלת ייעוץ רפואי אצל מומחה תעסוקתי לשם הערכת מצבכם הרפואי ויכולתכם לעבוד. הערכה של רופא תעסוקתי מוערך, עשויה לסייע לכם מאוד בקבלת התביעה על ידי חברת הביטוח.
  • אישורי שכר – אספו את מלוא תלושי השכר שלכם ל – 12 החודשים שקדמו לאיבוד כושר העבודה. לתלושי השכר חשיבות רבה בקביעת שיעור תגמולי הביטוח להם הינכם זכאים.
  • איסוף הפוליסה – אתרו את פוליסת הביטוח, עיינו בתנאיה ועמדו על זכויותיכם. במידת הצורך היוועצו עם עורך דין. תשומת ליבכם, כי כיום עומדים לרשות המבוטחים כלים נוחים שלא היו קיימים בעבר, כגון מערכת "הר הביטוח" שהוקמה על ידי משרד האוצר ומעניקה אפשרות לעיין בכלל מוצרי הביטוח אצל החברות השונות, כמו גם אתר המסלקה הפנסיונית, באפשרותו ניתן לאתר מוצרים פנסיוניים שונים.
  • מימוש הזכויות במל"ל – התחילו במימוש הזכויות במוסד לביטוח לאומי (ענף נכות כללית). למרות שממצאי הביטוח הלאומי אינם מחייבים את חברות הביטוח (גם לא אתכם), יש להם ערך ראייתי בהוכחת מצבכם הבריאותי.
  • הודעה ותביעה בכתב – כאמור, עליכם להגיש בסמוך ככל הניתן לתחילת אובדן כושר העבודה הודעה ותביעה בכתב אל חברת הביטוח. זאת בין היתר על מנת שחברת הביטוח לא תנסה להתחמק ו/או לצמצם את שיעור התגמול המגיע לכם באצטלה של "הכשלת בירור החבות", וכן על מנת החיש ולזרז את מועד המצאת התגמולים.
  • תיאור מלא ומפורט של המחלות והמגבלות – במסגרת טופס התביעה אל חברת הביטוח תידרשו לתאר את מחלותיכם ומגבלותיכם. הקפידו על תיאור מלא ומפורט של מחלותיכם, בעיקר תוך מתן דגש על ההשפעה שיש לכך על יכולתכם לתפקד בכלל, ולתפקד בעבודתכם בפרט. ככל וסוג הפוליסה בה הינכם מבוטחים הינה "לכל עיסוק" ו/או לכל "עיסוק סביר", הימנעו ממתן פירוט יתר של כישורים תעסוקתיים, לא כל שכן כישורים אשר עשויים ללמד את חברת הביטוח על יכולתכם להשתלב בשוק העבודה בעבודות אחרות. רצוי להיוועץ עם עורך דין ביטוח טרם מילוי הטופס.
  • היבדקו בנוכחות מלווה – במידה וזומנתם על ידי חברת הביטוח לבדיקה על ידי מומחה רפואי מטעמה, מומלץ ללכת בליווי בן משפחה או חבר. טרם הבדיקה רעננו והיזכרו בכלל המגבלות מהם הינכם סובלים על מנת שלא תפרח מזיכרונכם בעת הבדיקה מגבלה כזו או אחרת. התעקשו על מתן פירוט מדויק של מחלותיכם ומגבלותיכם בבדיקה אצל הרופא, גם אם הוא קצר רוח וחסר סבלנות.
  • בחנו את חוקיות הדחייה – במקרה וחברת הביטוח החליטה בסופו של יום לדחות את תביעתכם, אל תוותרו וגשו לקבלת ייעוץ משפטי של עורך דין ביטוח לשם בחינת חוקיות הדחייה. אמנם איננו נביאים ואיננו יכולים לצפות את העתיד, אך על סמך הניסיון המקצועי שרכשנו במשך השנים, אנו יכולים לומר לכם כי תביעות ביטוח רבות נדחות על בסיס נימוקים אשר בסופו של יום מתבררים כחסרי שחר. דעו כי תביעות אובדן כושר עבודה רבות המוגשות לערכאות השיפוטיות מתקבלות בסופו של יום ומזכות את המבוטח מלבד לקרן (שיעור תגמולי הביטוח) גם בהחזר של הוצאות המשפט. כך למשל, אל תילחצו מנימוקי דחייה המטילים עליכם דופי, כגון נימוקים של "הכשלת בירור החבות", הפרת חובת הגילוי, הסתרת מידע רפואי, מרמה, הונאה, חריגים לכיסוי הביטוחי וכו', והעמידו את הדחייה לבחינה של עורך דין.
  • מכתב דחייה – עמדו על מכתב דחייה מסודר, ובשום פנים ואופן אל תסתפקו בקבלת עמדת חברת הביטוח לדחייה בעל פה. לקיומו של מכתב דחייה מסודר קיימת חשיבות רבה. על פי הנחיות המפקח על הביטוח מיום 16.11.1998 ופסיקת בית המשפט העליון (פרשת אסולין), כאשר נדחית תביעת ביטוח, על חברת הביטוח לנמק בכתב ובהזדמנות הראשונה את מלוא נימוקי הדחייה. חברת ביטוח שלא עושה כן, מושתקת להעלות בשלב מאוחר יותר נימוקי הגנה נוספים. כך למשל, אם נדחתה תביעתכם לתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה מהטעם שאינכם ממלאים אחר תנאי מקרה הביטוח בפוליסה, חברת הביטוח לא תוכל לטעון במסגרת ההליך השיפוטי, כי הפרת גם את חובת הגילוי, מקום שהיתה יכולה לעשות כן עוד במסגרת מכתב הדחייה. בהקשר זה, המלצתנו אליכם גם לא לפנות אל חברת הביטוח לאחר שנדחתה תביעתכם, על מנת שלא לאפשר לה לבצע מקצה שיפורים בנימוקי דחייתה.
  • היזהרו מטריקים – גם אם אושרה תביעתכם וחברת הביטוח החלה לשלם לכם את תגמולי הביטוח, היזהרו מ"טריקים" של חוקרי ביטוח. חשוב שתבינו, חוקרי הביטוח נשלחים בשכר עבודה מטעם חברות הביטוח על מנת לאתר עבורם כשלים בהתנהלותכם ומציאת פרצות בטענותיכם. כך למשל, עשויים החוקרים להתקשר ולהציג עצמם ככאלה החפצים בשירותכם המקצועית ותוך כך לאסוף ראיות על יכולתכם המעשית לעבוד. דעו כי במידה והינכם מיוצגים על ידי עורך דין, חוקרי הביטוח לא יכולים ליצור עימכם קשר במישרין, אלא באמצעות עורך הדין שלכם בלבד. חוקרי הביטוח עשויים לצלם אתכם ברשות הרבים, גם אם הינכם מיוצגים, ואין הוראה האוסרת זאת.
  • הצעות פשרה מפתות – היזהרו מהצעות מפתות ומחשידות של חברות הביטוח לתשלום תגמולי ביטוח, ועמדו על קבלת פירוט מדויק של תגמולי אי הכושר.
  • התיישנות – היזהרו מחלוף תקופת ההתיישנות להגשת תביעה לערכאות השיפוטיות וזכרו כי לרשותכם תקופת התיישנות מקוצרת בת שלוש שנים בלבד.
  • ייעוץ משפטי – היוועצו בכל מקרה ומקרה עם עורך דין ביטוח הבקיא בתחום דיני הביטוח ותביעות אובדן כושר עבודה.

החל ממתי ועד מתי משולמים התגמולים?

על פי חוק, על חברת הביטוח מוטלת חובה לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בתוך שלושים ימים מקבלת מלוא המסמכים הדרושים לה לבירור חבותה. זאת כאמור גם בין היתר הסיבה שרצוי ומומלץ להגיש תביעת אובדן כושר עבודה בסמוך ככל הניתן לתחילת מקרה הביטוח.

יחד עם זאת, הנושא כפוף למסגרת הכיסויים הביטוחיים שרכשתם.

פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה כוללות על פי רוב תקופת המתנה, כאשר התקופה המקובלת הינה בת שלושה חודשים. עם זאת, ניתן לרכוש הרחבה בתוספת תשלום המכונה בשם "פרנצ'יזה", לפיה יוכל המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח לחודשים השני והשלישי של תקופת ההמתנה. החישוב נעשה בד"כ כך שבחודש הרביעי והחמישי לאובדן כושר העבודה, מקבל המבוטח תשלום כפול, כך שיוצא שתגמולי אי הכושר משולמים החל מהחודש השני.
תגמולי אי כושר עבודה ישולמו על ידי חברת הביטוח כל חודש בחודשו ובלבד שמתקיימים התנאים הבאים:

  • הפוליסה בתוקף, לא בוטלה בגין אי תשלום דמי ביטוח או כל סיבה אחרת ולא הגיעה לסוף התקופה הנקובה ברשימת הביטוח. תקופת הביטוח במרבית הפוליסות כיום הינה עד לגיל הפרישה (67 אצל גברים ו- 65 אצל נשים).
  • מקרה הביטוח (המצב המזכה בתגמול חודשי) בפוליסה מתקיים, והמבוטח לא חדל להיות באובדן כושר עבודה.

לשם כך, רשאית חברת הביטוח להעמיד את המבוטח לבדיקה רפואית על ידי מומחים מטעמה אחת לתקופה. בדיקה כל 4-6 חודשים לערך הינה דרישה סבירה.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






עדכונים



אובדן כושר עבודה

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

  • הצהרת בריאות

    23.07.20

    ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

    מאת: איתי

  • חוסר ודאות במצבי בענין כושר עבודה

    28.06.20

    שלום אני עובדת 8 שנים באותו מקום עבודה. עם השנים נצטברו לי בעיות אורתופדיות (גב וכתפיים בבדיקות שערכתי) שלא בהכרח מקורן בעבודה. בשנה האחרונה אני כב

    מאת: מירית

  • פיברומיאלגיה עקב תאונת דרכים

    25.06.20

    שלום בשנת 2007 הייתה לי תאונת דרכים עבודה שבעקבותיה נפסקו לי בביטוח לאומי 10% צמיתה, במשך שנים טופלתי בתחום אורטופדיה, בסביבות 2010 הובחנתי לראשונה ב

    מאת: שרית