קביעת אחוזי נכות בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי

ועדה רפואית

הוועדה הרפואית לקביעת נכות כללית של המוסד לביטוח הלאומי היא גוף בעל השפעת מכרעת על גורלן של תביעות לקצבת נכות כללית ותביעות להטבות נוספות בשל נכות. הוועדה מוסמכת לקבוע מהי דרגת הנכות הרפואית של תובעי הקצבה ורק אם תקבע דרגת נכות מגובה מסוים ומעלה, יוכל התובע לעבור לשלב הבא בהליך.

הניסיון מלמד, כי במקרים רבים ההתייצבות בפני הוועדה מסתיימת במפח נפש עבור התובע, שמתאכזב לגלות כי הוועדה לא הכירה בנכותו הרפואית או לא חישבה לו אחוזי נכות מספיקים כדי לעבור את הסף לשלב הבא. לצד נושאים נוספים שנתייחס אליהם, יובהר בסקירה שלפניכם, כי גם החלטה של הוועדה לרעת התובע, אינה סוף פסוק.

הגשת תביעה לקצבת נכות: מבט כולל

לשם הבנת תפקידה של הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, יש להבהיר את שלבי הליך הגשת התביעה לקצבת נכות כללית.

בשלב הראשון, יש להגיש תביעה לקצבת נכות לביטוח הלאומי באמצעות טופס מיוחד, הכולל פרטים אישיים, מידע על הכנסות כספיות ומידע רפואי בצירוף המסמכים הנדרשים, ובהם מסמכים רפואיים המפרטים את הליקויים הרפואיים מהם סובל התובע ואת מהות וחומרת מגבלותיו הרפואיות.

התביעה נבחנת על ידי פקיד התביעות בביטוח הלאומי, אשר בודק כי הקריטריונים ה"ייבשים" מתקיימים (גיל, תושבות, תקופת המתנה, שיעור הכנסות ועוד), וככל וכן, התיק מועבר לעיון ובדיקה של ועדה רפואית.

כך למשל, ככל ואדם סובל ממחלות המקשות על יכולתו לתפקד, אך הוא משתכר בשכר חודשי העולה על התקרה המותרת בחוק, תידחה תביעתו ולא תועבר לבדיקת ועדה רפואית.

רק מבוטח העונה לכלל הקריטריונים, יועבר לשלב השני, כמפורט להלן.

בשלב השני, נכנסת לתמונה הוועדה הרפואית, אליה מזומן התובע כאמור לאחר הגשת התביעה ובחינת התקיימות שאר הקריטריונים. במעמד ההתייצבות אמור התובע להציג בפני הוועדה את מצבו הרפואי, וקרוב לוודאי שתיערך לו בדיקה גופנית ע"י חברי הוועדה. אחרי ההתייצבות, תחליט הוועדה אם להכיר בנכות רפואית של התובע ותקבע את שיעור הנכות. כפי שיוסבר בהמשך, נכות רפואית כשלעצמה אינה מקנה זכאות לקצבת נכות כללית. לאחר הערכת הנכות הרפואית נדרשת הערכת דרגת אי כושרו של המבוטח, על פי מוחלט באם לשלם גמלה או לא. כך, עשוי אדם לסבול מנכות רפואית בשיעור של 100% אך אין לו כל מניעה לעבוד ולהשתכר, ותוך כך, הוא עשוי למצוא עצמו ללא קצבת נכות כללית.

מתי יהיה זכאי התובע לחישוב של נכות כללית?

ראשית, אם הוכרה לו ע"י הוועדה הרפואית נכות רפואית בשיעור של 60 אחוז לפחות או אם התובעת היא עקרת הבית שהוכרה לה נכות רפואית בשיעור של 50 אחוז לפחות.

שנית, אם הוכרו לתובע שני ליקויים רפואיים או יותר, שבגינם חושבו לו בסך הכול לפחות 40 אחוזי נכות רפואית, ושבגין אחד מהם לפחות חושבו לו 25 אחוזי נכות רפואית ומעלה.

בכל מקרה אחר, לא יהיה זכאי התובע לחישוב נכות כללית ותביעתו לקצבה תידחה.

מבוטח העונה לדרישה הנ"ל, יועבר לשלב הבא הנדרש מלבד לבחינת הנכות הרפואית, במסגרתו יידרש להראות כי נפגעה יכולתו להשתכר בשיעור העולה על 50%.

הופעה בוועדה רפואית ובדיקה גופנית

נוכח חשיבות קביעתה של הוועדה הרפואית לצורך המשך ההליך, יש להיערך בכובד ראש להתייצבות בפניה. כבר בעת הגשת התביעה, חשוב לצרף כל מסמך שעשוי לסייע לתובע להוכיח את חומרת מצבו הרפואי, ואם לאחר הגשת התביעה, השיג התובע מסמכים רפואיים נוספים הפועלים לטובתו, חשוב שיציג אותם לוועדה בעת הופעתו בפניה.

במתכונתה הרגילה מורכבת הוועדה מרופא מומחה בתחום מסוים, הנוגע למצבו הרפואי של התובע, וממזכיר ישיבה. לעיתים תורכב הוועדה ממספר מומחים רפואיים בתחומים שונים, בהתאם למורכבות מצבו הרפואי של התובע. בעת התייצבותו בפניה, יישאל התובע אודות מצבו הרפואי ולרוב לאחר מכן הרופא או הרופאים בוועדה יערכו לו בדיקת גופנית, המיועדת לבדוק את כושר תפקודו. במקרים מסוימים, יידרש התובע להתייצב שוב בפני ועדה רפואית ולהיבדק ע"י מומחה רפואי נוסף.

כיצד מחשבים נכות רפואית?

"נכות רפואית" מחושבת לאדם על בסיס הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל, בהתאם לקובץ תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות) (להלן: "ספר המבחנים"), לעומת דרגת אי כושר המתייחסת לשיעור הפגיעה בכושר התפקוד והעבודה של אדם בעקבות הנכות הרפואית שלו.

לצורך החלטתה לעניין הנכות הרפואית של תובע קצבה, מתבססת הוועדה הרפואית על המסמכים הרפואיים שהוצגו לה, על הבדיקה הגופנית שנערכה לתובע וכן על "ספר המבחנים" של הביטוח הלאומי, שבו מופיעה רשימה של ליקויים רפואיים בגינם ניתן להכיר בנכות רפואית. ברשימה נקבע איזה אחוז נכות יש לחשב לכל ליקוי, לפי דרגת החומרה בה מתבטא הליקוי המסוים אצל התובע.

ואם התובע סובל ממספר ליקויים? במקרה כזה תחושב נכות רפואית משוקללת, ששיעורה יהיה נמוך מהסכום הכולל של אחוזי הנכות שנקבעו בגין כל ליקוי. למשל, אם נקבעו לתובע 60 אחוז נכות רפואית בגין חולשה ברגליים וכן 20 אחוז נכות רפואית בגין קשיי דיבור, ייקבע לו שיעור נכות משוקללת של 68 אחוז בלבד ולא 80 אחוז. הסיבה לכך: חלקו של שיעור הנכות הנמוך יותר בנכות הכוללת, נקבע לאחר ניכוי שיעור הנכות הגבוה יותר, כלומר 20 אחוזי הנכות בגין קשיי הדיבור יחושבו מתוך 40 אחוזי תפקוד ש"נותרו" לתובע לאחר ניכוי 60 אחוזי נכות בגין חולשה ברגליים.

חישוב דרגת אי כושר

כאמור, נכות רפואית אינה שווה לנכות תפקודית / דרגת אי כושר. ייתכן שתיקבע לתובע דרגת אי כושר בשיעור גבוה יותר משיעור הנכות הרפואית שנקבעה לו, אם הפקיד המוסמך יסבור כי הנכות הרפואית פוגעת בכושר תפקודו של התובע, במידה העולה על שיעור הנכות הרפואית עצמה, וייתכן גם מצב הפוך, בו תיקבע לתובע דרגת אי כושר בשיעור נמוך יותר משיעור נכותו הרפואית.

כך או כך, כפי שצוין כבר קודם, לא כל תובע יהיה זכאי לחישוב דרגת אי הכושר, אלא רק מי שהוועדה הרפואית קבעה לו אחוזי נכות רפואית בשיעור גבוה מספיק לצורך זכאות לחישוב אחוזי נכות כללית. כמו כן, לא כל מי שעבר את משוכת הוועדה הרפואית וחושבו לו אחוזי נכות כללית יהיה זכאי לקצבת נכות, אלא הקצבה תאושר רק למי שנקבעו לו אחוזי דרגת אי כושר מגובה מסוים ומעלה.

עם זאת, ייתכן כי מי שנקבעה לו נכות רפואית אך לא נקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור מספיק לקבלת קצבה, יהיה זכאי בכל זאת להטבות מסוימות מהביטוח הלאומי, כגון סיוע בשיקום מקצועי ובלימודים.

הליך מזורז

מספר חודשים עשויים לחלוף מעת הגשת בקשה לתביעת נכות כללית ועד לאישור הזכאות לקצבה ע"י הביטוח הלאומי. עם זאת, במקרים מסוימים, כאשר התובע סובל מקשיים רפואיים חמורים במיוחד, עשוי הביטוח הלאומי לאשר לו הגשת תביעה במסלול מהיר, כך שהטיפול בתביעה יסתיים תוך כ-30 יום. להליך כזה זכאים, בין השאר, חולים במחלה ממארת העוברים טיפול אקטיבי או נמצאים במצב סופני, מושתלי איברים לאחר שנת ההשתלה הראשונה וחולי ALS.

במסגרת הליך מזורז, עשוי הביטוח הלאומי לפטור את התובע מהתייצבות בפני ועדה רפואית, כל עוד התובע הסכים לכך, ובמקרה כזה שיעור הנכות הרפואית ייקבע ע"י רופא של הביטוח הלאומי. אם רופא המוסד יסבור כי התובע צריך בכל זאת להתייצב בפני וועדה, יזורז זימונו בפני הוועדה.

וועדה רפואית לעררים

על החלטה של הוועדה הרפואית שאינה לשביעות רצונות של התובע, ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים של הביטוח הלאומי, שדנה הן בעררים לגבי דרגת נכות רפואית והן בעררים לגבי דרגת נכות כללית.

וועדת העררים מורכבת משניים או שלושה רופאים ואמורה לתת את החלטתה בערעור תוך 60 יום מעת הגשת הערעור, ולאחר שתזמן את העורר להציג בפניה את נימוקיו לערר. כמו כן, עשוי העורר להתבקש לעבור בדיקה גופנית ע"י חברי הוועדה. גם החלטת ועדה זו אינה סוף פסוק וניתן לערער עליה בבין הדין האזורי לעבודה, ובלבד שהערעור יעסוק בשאלה משפטית בלבד.

מהי שאלה משפטית? אלו הם רק מקצת המקרים:

  • הועדה לא הורכבה מרופאים בעלי התמחות מתאימה.
  • הועדה לא נימקה את קביעותיה.
  • הועדה לא נתנה את דעתה לתיעוד רפואי שהוצג בפניה.
  • הועדה לא שלחה את התובע לביצוע בדיקות מתאימות.
  • הועדה לא הפנתה את התובע לבדיקה על ידי רופא מומחה מטעמה.
  • הועדה לא התייחס לחוות דעת רפואיות שעמדו לפניה.

הזכות לייצוג משפטי בוועדה הרפואית

חשוב לדעת כי תובע המזומן לוועדה הרפואית יש זכות להתייצב בוועדה יחד עם מלווה, בין אם המלווה הוא אדם קרוב לתובע, או מתורגמן שיסייע לתובע בחילופי הדברים עם חברי הוועדה או עורך דין. כמו כן, התובע זכאי לדרוש כי המלווה יהיה נוכח במעמד הבדיקה הגופנית שנערכת לו במהלך התייצבותו בפני הוועדה.

נוכח קשיים שהערימו ועדות רפואיות על תובעים שביקשו כי עורך הדין שהתלווה אליהם יהיה נוכח במעמד הבדיקה הגופנית בוועדה, קבעה הפסיקה, כי רק במקרים חריגים, כאשר יש הצדקה ממשית לכך, תוכל ועדה רפואית לסרב לנוכחות של עורך דין בבדיקה.

לא בכדי קבעו המחוקק והפסיקה כי למופיעים בפני הוועדה הרפואית יש זכות להיות מיוצגים ע"י עו"ד. יחסי הכוחות בין תובעי קצבה לבין הוועדה והביטוח הלאומי אינם שוויוניים ולעיתים קרובות חוסר ההיכרות של התובעים עם הליך הגשת התביעה ועם דרך התנהלות הוועדה עלולה להכשיל את תביעתם, ללא הצדקה.

משום כך, מומלץ מאוד להתייעץ עם עורך דין העוסק בתחום הביטוח הלאומי וזכויות אנשים עם מוגבלויות, עוד בטרם הגשת תביעה לקצבה ובטרם התייצבות בפני הוועדה, וכן מומלץ לשקול כי עו"ד יתלווה אליכם בעת ההופעה בפני הוועדה הרפואית. ליווי משפטי מקצועי עשוי לחסוך לכם מהמורות רבות בדרך ולהקל עליכם בקבלת קצבת הנכות והטבות נוספות.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






עדכונים



ביטוח לאומי

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום ביטוח לאומי

  • קיצבת זקנה ב"ל קריטריונים

    14.07.20

    א. נניח בגיל 62 אני זכאית לב"ל לפי הקריטריונים ומתחילה לקבל קיצבה, האם כל שנה , או כל חודש נבחן מחדש האם לפי הכנסותי מעבודה ולא מעבודה אני עדיין זכאי

    מאת: אלה רום

  • ועדת ערר נכות כללית מחלת קרוהן

    05.07.20

    שלום רב, 5 שנים קיבלתי נכות זמנית על מחלת הקרוהן וביטויים נוספים. בועדה האחרונה לפני חצי שנה שוב פסקו לי זמנית. 78% רפואית 100% אובדן כושר עבודה.

    מאת: הדס אשור

  • החמרה של תאונת עבודה קודמת

    05.07.20

    שלום רב נקבעה לי נכות של 12,5 אחוז בתאונת עבודה לפני כ-7 שנים וקיבלתי פיצוי כספי חד פעמי. לאחרונה חלה החמרה במצבי הקשור לתאונת עבודה . האם יתכן מ

    מאת: ישראל שלום