העבודה היא חיינו: אנו עובדים כדי להתפרנס ולדאוג למשפחתנו. אך, מה יקרה אם חס וחלילה נאבד את היכולת לעבוד ולהשתכר? מבוטחים שרכשו ביטוח אובדן כושר עבודה נתקלים לא פעם בקשיים בדרך לקבלת התגמולים החודשיים להם הם זכאים. מהן הדרכים למימוש הזכות לקבלת התגמולים גם במקרה של דחייה, ומדוע דחייה של חברת הביטוח אינה סוף פסוק. להלן מדריך מימוש זכויות.

אובדן כושר עבודה

אנו קמים מדי יום ונוסעים לעבודה. העבודה, נועדה כמובן להביא לסיפוק אישי ולמיצוי עצמי, אך באותה מידה מטרתה גם לדאוג לפרנסתנו ולפרנסת משפחתנו האהובה. על כן, אף לא אחד מאיתנו רוצה להיות במצב בו הוא מאבד את מקור פרנסתו.

יחד עם זאת, לעיתים, מצבים רפואיים לא צפויים, על רקע תאונה או מחלה, עלולים להוביל למצב בו איננו יכולים לעבוד, וכתוצאה מכך איננו יכולים לפרנס את עצמנו ואת יקירנו. במקרה כזה, ביטוח אובדן כושר עבודה הופך למקור חשוב מאוד עבורנו לצורך הישרדות אישית ובעיקר כלכלית.

בשנים האחרונות, אנו עדים לעלייה בביקוש לרכישת כיסויים ביטוחיים, אשר נועדו להבטיח את עתידנו הכלכלי למקרים של איבוד כושר העבודה, בין אם באמצעות ביטוחי מנהלים, או אף קרנות פנסיה הכוללת כיסוי ביטוחי מסוג פנסיית נכות, שהיא למעשה ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסי. כיסוי דומה, אם כי חלקי ומוגבל בזמן, ניתן אף למצוא בביטוח תאונות אישיות [ראו בנוסף כתבה שפרסמנו בנושא: חשיבות הכיסוי הביטוחי]. רבים השכילו להבין, כי רכישת ביטוח מתאים הינה הכרחית לשם שמירה על תנאי החיים ויכולת המחייה.

הציפייה היא כי חברת הביטוח תעמוד לימיננו בשעת משבר, ותשלם לנו את התגמולים המובטחים למען נוכל להתקיים ולקיים בכבוד. לכן, מאוד מאכזב לגלות שחברת הביטוח מפנה לנו עורף ומסרבת לשלם. למרבה הצער, אנו פוגשים כמעט בכל יום מבוטחים אשר נתקלו בסירוב מצד חברת הביטוח, כאשר בחלק לא מבוטל מהמקרים, הסירוב הינו חסר בסיס ובלתי חוקי.

כאן המקום להבהיר, באותיות קידוש לבנה: דחיית תביעה אינה סוף פסוק. אם נדחתה תביעתך לתשלום תגמולי ביטוח, יש לפנות לגורמים מקצועיים, עורכי דין הבקיאים בתחום, ולבחון את חוקיות הדחייה.

על מנת לסייע לכם, ולו במעט, בהבנת הזכויות ומימושן, ערכנו למענכם מדריך קצר, ואנו זמינים עבורכם כתמיד לכל לשאלה. בואו נצא לדרך.

מהי פוליסת אובדן כושר עבודה ובאילו מקרים מזכה בתשלום?

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לסייע במקרים בהם נפגע כושר עבודתו של המבוטח עקב מחלה או תאונה. מטרתו לשלם למבוטח תשלומים חודשיים כתחליף להכנסתו. לא מדובר, כמובן, בכיסוי מוחלט מפני כל גורם, ולרוב הפוליסות כוללות גם שורת סייגים כגון שימוש בסמים ואלכוהול, או אף מעשים פליליים.

השאלה באם מבוטח איבד את כושרו לעבוד נבחנת על פי תנאי הפוליסה הרלבנטית שרכש (למשל לתפקיד ספציפי ומסוים, או שמא לכל "עיסוק סביר"), כאשר על פי רוב לצורך קבלת תגמולי הביטוח המלאים, נדרש המבוטח לאבד 75% מכושרו לעבוד. דעו כי ניתן לרכוש הרחבות לכיסוי הביטוחי, ובין היתר הרחבות למקרה של איבוד חלקי של כושר העבודה, החל מ 25%.

נבהיר כי מדובר בדרגת אי כושר (שיעור הפגיעה התפקודית), ולא באחוזי נכות רפואית. לצורך הערכת זכאות מבוטח בפוליסות אלו, נבחנת היכולת (הנכות) התפקודית של המבוטח. כלומר, בעוד הנכות הרפואית של המבוטח אינה מושפעת מעיסוקו הספציפי או נסיבותיו הייחודיות, והיא מסתמכת על "ספר הליקויים" שבתקנות הביטוח הלאומי, הנכות התפקודית משקפת את הפגיעה הספציפית של המבוטח, ובמסגרתה נבחנים: סוג עבודתו, הפעולות הכרוכות בביצוע עבודתו, גילו, ניסיונו התעסוקתי, אפשרויות הפרנסה האחרות העומדות בפניו. לכן, סביר כי יהא פער בין הנכות הרפואית לבין אובדן יכולתו של אדם לעבוד ולהתפרנס.

האם ניתן לעבוד במקביל לקבלת התגמולים?

אחת השאלות הנפוצות מצד מבוטחים היא האם ניתן להמשיך ולעבוד בהיקף מסוים, במקביל לתשלום התגמולים מצד חברת הביטוח? ובכן, המענה לשאלה זו טמון בראש ובראשונה בהגדרות הפוליסה, אך ישנם גורמים נוספים הנלקחים בחשבון.

בהקשר זה, נציין כי מרבית הביטוחים המשווקים על ידי תאגידי הביטוח כוללים תנאי לפיו חל איסור על המבוטח לעבוד ולקבל הכנסות מעבודה. לכן, מבוטח שמקבל תגמולים ובכל זאת ממשיך לעבוד, מסתכן באיבוד התגמולים.

יחד עם זאת, איננו רואים כל מניעה מצד המבוטח להמשיך ולקבל הכנסות שמקורן בפעילות שנעשתה טרם איבוד הכושר. איננו רואים אף כל מניעה לעבוד ולקבל הכנסות בהיקף של עד 25%, שהרי תגמול מלא הינו החל מ 75% אי כושר לעבוד. אך במצב האחרון, עלולה להתעורר השאלה מה מונע מהמבוטח לעבוד בהיקף גבוה יותר, וברי כי זוהי קביעה הטומנת בחובה מחלוקת פרשנית רפואית.

חשוב גם לבצע הפרדה בין המצב העובדתי ושאלת אי כושרו של מבוטח, לבין הסיבה שבעטיה נאלץ להמשיך ולעבוד חרף האיסור הקבוע בפוליסה. כך, אנו נתקלים לעיתים קרובות במבוטחים אשר מצבם הרפואי אינו מאפשר להם לעבוד, אך בכל זאת תועדו על ידי חוקרי חברת הביטוח כבעלי עיסוק. עיון בפסיקת בתי המשפט מלמד כי מבוטחים עובדים למרות הפגיעה בכושר עבודתם, בעיקר עקב לחצים כלכליים, ולאו דווקא מתוך מניעים פסולים ואסורים כגון מרמה. הפסיקה מכירה בכך שהמבוטחים נאלצים לעבוד כדי לכלכל את עצמם והם עושים זאת למרות מגבלותיהם, ונקבע לא אחת כי אין בכך כדי לערער על נכותם התפקודית ועל זכאותם העובדתית לתגמול. יוער בהקשר זה, כי על פי הוראות הפיקוח על הביטוח משנת 2015, מבוטח שנמצא באובדן כושר עבודה ומייצר הכנסה מעיסוק שאינו עונה על הגדרת "עיסוק סביר", זכאותו אינה נשללת באופן מיידי. במצב שכזה, תאגיד הביטוח יוכל לעמוד על קיזוז, ובלבד שהתגמול הסופי לא יפחת משיעור של 120% מממוצע סך הכנסותיו.

האם מבוטח שהוכר כזכאי לתגמולים משוחרר מתשלום דמי ביטוח?

בפוליסות ששווקו ונמכרו החל מאמצע שנת 2016, ובהתאם לחוזרי הפיקוח על הביטוח, מבוטח שנמצא זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה, משוחרר מתשלום דמי הביטוח.

ואולם, כלל זה לא היה מונהג בביטוחים ששווקו קודם לכן, ומבוטח שאיבד את כושר עבודתו וקיבל תגמולים – לא שוחרר באופן אוטומטי מתשלום דמי הביטוח החודשיים, אלא אם רכש בפוליסה הרחבה, בתוספת תשלום, במסגרתה נקבע כי ישוחרר מתשלום הפרמיות.

בפרקטיקה, מרבית הפוליסות כוללות כיסוי לשחרור מתשלום דמי ביטוח, במקרה שהתרחש מקרה הביטוח, וחשוב לדעת כי השחרור אינו רק למרכיבי הביטוח, אלא גם למרכיבי החיסכון (הזכויות הסוציאליות המופרשות בשגרה).

האם ישנם הבדלים בתנאי הפוליסות השונות המשווקות?

בהחלט. במקרה בו אדם מצוי באובדן כושר עבודה, עליו לבצע בדיקה מקצועית אודות זכויותיו הביטוחיות. פוליסות ביטוח שונות האחת מהשניה. ההגדרה של "מקרה הביטוח" יכולה להיות שונה, סכום הביטוח שונה והתנאים ככלל יכולים להיות שונים מפוליסה לפוליסה.

כך לדוגמה, קיים שוני משמעותי בין אובדן כושר עבודה כללי (היעדר יכולת לעבוד בכל "עיסוק סביר") לבין אובדן כושר עבודה ספציפי (היעדר יכולת לעבוד בעיסוק בו עסק המבוטח בפועל). כך גם הדרך להוכיח כל אחת מאפשרויות אלה שונה במהותה.

ניתן לומר כי הביטוחים המשווקים נבדלים ביניהם בעיקר בפרמיות החודשיות ובהגדרה של מקרה הביטוח. ככלל, ניתן למצוא בשוק הביטוח שלושה מוצרי ביטוח מרכזיים, השונים האחד מן השני בהגדרת מקרה הביטוח באופן הבא:

  1. פוליסה בסיסית – במסגרתה נבחנת יכולתו של אדם לעבוד בכל עבודה שהיא, בצורה קבועה או זמנית ובשיעור של לפחות 75%. אדם המבוטח בפוליסה זו יהא זכאי לתגמולים רק במצב קיצוני בו הוא אינו יכול לעבוד באף עבודה.
  2. פוליסה לפי עיסוק סביר – במסגרתה נבחנת לא רק יכולתו של מבוטח לבצע את עבודתו, אלא גם כל עיסוק סביר אחר התואם להכשרתו המקצועית והשכלתו. פוליסה זו אמנם טובה יותר מהפוליסה הבסיסית, אך טומנת בחובה כשלים רבים. בשל הגדרתה, הפוליסה מותירה מקום רב לפרשנות ומשמשת כלי לדחיית תביעות ביטוח. ראשית, נשאלת השאלה מהו "עיסוק סביר"? בית המשפט העליון קבע כי מדובר בעיסוק שהולם את ניסיונו של המבוטח, את אורח חייו ואת מעמדו החברתי, כזה העולה בקנה אחד עם ההקשר התעסוקתי של עבודתו הקודמת, שומר על כושר ההשתכרות של המבוטח ושווה ערך לעבודתו הקודמת. הפרשנות שחברות הביטוח נותנות למונח "עיסוק סביר" רחבה ומהווה בסיס למחלוקות משפטיות רבות בבתי המשפט [ראו בנוסף: מי קובע מהו עיסוק סביר וכיצד?].
  3. פוליסה לפי עיסוק מקצועי – במסגרתה נבחנת יכולתו של המבוטח לעבוד בתפקיד המסוים בו עבד טרם איבוד הכושר. ללא ספק, זוהי הפוליסה הטובה ביותר, אך חשוב לדעת כי לרוב הגדרה זו מוגבלת לתקופה קצובה, לאחריה נבחנת יכולתו של המבוטח לעבוד לפי עיסוק סביר.

סוגי פוליסות

מהם הנימוקים הנפוצים לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה?

על פי נתונים רשמיים המפורסמים, כאחת מכל ארבע תביעות בישראל, נדחית. כיצד ייתכן שכל כך הרבה מבוטחים מוצאים עצמם, בסופו של יום, עומדים בפני שוקת שבורה? ובכן, מגוון הנימוקים רחב ומגוון, אך לא תמיד מוצדק ובוודאי שלא בהכרח חוקי. לכן, בטרם נעמוד על שלל הנימוקים, נבקש להבהיר פעם נוספת, כי ככל ונדחתה תביעתכם, אל תאמרו נואש, פנו לעורכי דין העוסקים בתחום ובחנו את זכויותיכם.

כאמור, תביעות רבות נדחות בשלל אמתלות, ומותירות את המבוטח, ששילם פרמיות שנים רבות, ונקלע למצב של אובדן כושר עבודה – ללא התגמולים המגיעים לו. ואלו הנימוקים השכיחים ביותר:

  1. מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה אינו מתקיים – במלים פשוטות טוענת חברת הביטוח: "אינך באובדן כושר עבודה". חשוב להבין כי מדובר בשאלה הנתונה לפרשנות, וטומנת בחובה נושאים רפואיים המחייבים בירור בעזרת מומחים ניטרליים ולא "מטעם". זוהי שיטת מצליח ידועה ומוכרת שאין לקבלה.
  2. מקרה הביטוח אירע לפני ההצטרפות לביטוח – במקרה זה חברת הביטוח אינה חולקת על דבר קיומו של מקרה הביטוח, אך טוענת כי איבוד הכושר (או מקורו) אירע לפני ההצטרפות לביטוח. הבסיס לטענה זו הוא שלא ניתן לבטח סיכון שכבר התממש, והדבר אף מעוגן בחוק חוזה הביטוח.
  3. הסתרת מידע מהותי – טענה שכיחה זו משמשת תדיר את חברות הביטוח לחמוק מתשלום למבוטחים. הטענה היא שבעת ההצטרפות לביטוח, הסתיר המבוטח פרטים רפואיים מהותיים, אשר אילו היו ידועים לחברת הביטוח, היו מונעים את קבלתו בכלל, או למצער באותם תנאים. ביחס לכך, חשוב לדעת כי הנטל להוכיח את הטענה מוטל על כתפי חברת הביטוח. עליה להוכיח כי המבוטח הסתיר פרטים, ובמצבים רבים היא תצטרך גם להוכיח שהייתה למבוטח כוונת מרמה.
  4. חריגים לכיסוי בפוליסה – חברות הביטוח מנסות להרחיב כל העת את החריגים לכיסוי בפוליסות המשווקות על ידן, כגון במקרים הנגרמים על ידי מעשים פליליים, צריכת אלכוהול או סמים, וכן מחלות המוחרגות כחלק מהליך החיתום הרפואי.

נימוקי דחייה נפוצים

איבדת את כושר העבודה: מה מומלץ לעשות?

אם איבדתם את כושר העבודה בעקבות פגיעה, תאונה או מחלה, מומלץ לבצע, בין היתר, את הפעולות הבאות:

  1. הכנת תיק רפואי – רכזו את כל המסמכים העוסקים במצבכם הבריאותי. פנו לרופאים מומחים בתחום הפגיעה שלכם, כמו גם לרופאים תעסוקתיים, ושמרו את סיכומי הביקור, בדיקות, אבחונים, צילומים וכל מסמך רלבנטי אחר.
  2. ביטוח לאומי – החלו לפעול לקבלת קצבת נכות כללית מביטוח לאומי. גם אם אין קשר ישיר בין הביטוח הלאומי לבין חברות הביטוח, גושפנקא מביטוח לאומי תחזק את טיעוניכם מול חברות הביטוח.
  3. קראו את פוליסת הביטוח – אתרו את פוליסת הביטוח וקראו אותה. אם הנכם מתקשים בהבנת תנאי הכיסוי, התייעצו עם גורמים מקצועיים.
  4. מסרו הודעה וטופס תביעה לחברת הביטוח – מומלץ לעשות זאת בסמוך ככל הניתן למועד איבוד כושר העבודה, המהווה את מקרה הביטוח, שכן חברות הביטוח מחויבות לשלם למבוטח תוך 30 ימים ממועד קבלת מלוא הפרטים הדרושים להן לבירור החבות, ככל והמבוטח נמצא זכאי לתגמולים. ככל שתגישו את התביעה מוקדם יותר, כך תקבלו את התגמולים מוקדם יותר. נא תשומת ליבכם, כי מרבית הביטוחים כוללים תקופת המתנה בת שלושה חודשים לפחות עד לתחילת התשלום בפועל, ובמקרים בהם נרכשה הרחבה, תקופת ההמתנה עשויה להיות קצרה יותר. חשוב להקפיד על מילוי נכון ומדויק של טופס התביעה, ולצרף את מלוא האסמכתאות הנדרשות.
  5. היזהרו מחוקרי חברת הביטוח – חברות הביטוח נוהגות לשלוח חוקרים מטעמן, במטרה לעקוב אחריכם ולנסות לספק הוכחה המעידה שמצבכם הרפואי והתפקודי אינו עולה לכדי מקרה ביטוח. גם אם תביעתכם התקבלה, והתחלתם לקבל תגמולים חודשיים, עדיין עליכם להישמר מחוקרי ביטוח. החוקרים עלולים ליצור עמכם קשר בתואנות שווא שונות כמו עזרה מקצועית, ולהפעיל עליכם מניפולציות שונות במטרה להוכיח שלא איבדתם את כושר העבודה. דעו, כי ככל והינכם מיוצגים, חל איסור על החוקרים לפנות אליכם במישרין, וכי כל פנייה צריכה להיעשות באמצעות עורך הדין המייצג אתכם.
  6. דעו את זכויותיכם – לצערנו, מבוטחים רבים מוצאים עצמם עומדים בפני שוקת שבורה וסירוב לתשלום מצד חברת הביטוח. ואולם, במקרים רבים, בירור מעמיק מעלה כי הדחייה אינה חוקית ובלתי מוצדקת. לכן, מומלץ שלא לקבל את עמדת הביטוח ככתבה וכלשונה, ולערוך בירור מקצועי ומעמיק בעזרת עורך דין הבקיא בתחום דיני הביטוח.

מה שיעור התגמולים להם הנך זכאי?

על פי חוזר פיקוח עתיק יומין, אשר אומץ על ידי חברות הביטוח בפוליסות המשווקות על ידן, שיעור תגמולי הביטוח המקסימלי מוגבל ל-75% מממוצע שכרו של המבוטח בשניים עשר החודשים שקדמו לאי הכושר. לשם חישוב גובה המשכורת, חברות הביטוח מבקשות את שנים-עשר תלושי השכר האחרונים של המבוטח, ועצמאיים נדרשים להציג אישורי שומה ודוחות שנתיים.

למען השלמת התמונה, נבהיר כי אם החישוב הנ"ל עולה על סכום הביטוח הנקוב בפוליסה (ממודד), ישולמו למבוטח תגמולים בהתאם לסכום בפוליסה. ככל וחישוב הממוצע הנ"ל נמוך מהסכום הנקוב בפוליסה, ישולמו תגמולים בהתאם למגבלת 75% מממוצע השכר, אף אם בפועל שולמה פרמיה בשיעור גבוה יותר ובהתאם לסכום הנקוב.

סוגיה זו עוררה לא מעט ביקורת ומחלוקות [ראו מאמר שפרסמנו בנושא: הגבלת תקרת הפיצוי], מנימוקים רבים, בין היתר משום שהמבוטחים אינם מודעים למגבלה, וחברות הביטוח לא טורחות ליידע אותם; אי הלימה בין שיעור הפרמיות המשולם ע"י המבוטח, והפיצוי המוענק בפועל; החישוב אינו משקף נאמנה את ממוצע השכר האמיתי שכן לרוב מבוטח מאבד את כושרו באופן הדרגתי לפני מקרה הביטוח המוצהר. הביקורת המרכזית הינה כנגד ה"הגיון" שבבסיס החוזר האנכרוניסטי –  עידוד מבוטחים לשוב למעגל העבודה. ואולם, ברור למדי שלא ניתן לעודד מבוטחים הסובלים מנכות צמיתה ובלתי הפיכה, כגון כאלו החולים במחלות פרוגרסיביות וחשוכות מרפא, לשוב למעגל העבודה. ביחס לאותם מבוטחים, החוזר הינו מיותר ואף חסר הגיון.

האם תגמולי הביטוח מחוייבים בתשלום מס?

חד משמעית, למעט במקרים בהם המבוטח פטור מתשלומי מס הכנסה על רקע נכותו, בהתאם לסעיף 9(5) לפקודת מס הכנסה. חשוב להבין בהקשר זה כי תגמולי הביטוח מהווים איפוא חלף הכנסה מעבודה, וכפי ששכר עבודה מחויב בתשלומי מס, כך גם תגמולי הביטוח מחויבים בתשלום מס, בהתאם לפקודת מס הכנסה (סעיף 3).

המס ינוכה מהתגמולים בשיעור דומה, בין אם ישולמו למבוטח בצורה של קצבה חודשית, ובין אם ישולמו לו בתשלום חד פעמי. ואולם, ככל וישולם תגמול על דרך תשלום חד פעמי, והתשלום הינו עבור יותר משנת מס אחת, באפשרות המבוטח לפנות לפקיד השומה ולבקש פריסת תשלום המס. במקרים אלו, מומלץ איפוא להיוועץ בגורמים מקצוע מתאימים, כגון יועצי מס.

חשוב לדעת: כל עוד המבוטח לא העביר לחברת הביטוח אישור פקיד השומה המורה לה איזה שיעור מס יש לנכות, רשאית חברת הביטוח לנכות שיעור מקסימלי, דבר שייאלץ אתכם לאחר מכן לפעול לביצוע תיאום למול רשויות המס.

עצות שימושיות

תביעתכם נדחתה? עמדו על מכתב דחייה ופנו לקבלת ייעוץ

חשוב שתדעו, גם אם תביעתכם נדחתה, אין זה אומר שאינכם זכאים לתשלום. בחלק לא מבוטל מהמקרים שהגיעו למשרדנו, התברר כי דחיית התביעה נעשתה בניגוד לתנאי הפוליסה ושלא כדין. אנו נתקלים בדחיות המעידות על התנהלות בשיטת "מצליח" מצד חברות הביטוח, אשר קודם דוחות את דרישת המבוטח, ורק לאחר הגשת תביעה משפטית, בוחנות לעומק את המקרה, וניאותות לשלם למבוטח. לכן, ככל ונדחתה תביעתכם, אסור לוותר. יש לבחון את מלוא הזכויות בעזרת עו"ד הבקיא בתחום.

טרם פנייה לעו"ד, עמדו על קבלת מכתב דחייה מצד חברת הביטוח. דעו כי על חברת הביטוח חלה חובת הנמקה, על פי חוזרי הפיקוח על הביטוח, אשר קיבלו תוקף בפסיקת בית המשפט העליון. ההנמקה נדרשת על מנת לאפשר לכם, ציבור המבוטחים, לבחון את זכויותיכם, ובכלל זה את הסיכוי להצליח בתביעה משפטית.

בפסיקה נקבע כי מכתב הדחיה תוחם את גדר המחלוקת בין הצדדים, וחברת הביטוח מוגבלת לנימוקים שפירטה במכתב הדחייה. חברת הביטוח לא תהא רשאית לעלות נימוקים נוספים מעבר לאלו שציינה במכתב. לכן, לא מומלץ לפנות אל חברת הביטוח פעם נוספת, טרם קבלת ייעוץ משפטי, שכן פנייה זו עשויה לאפשר לחברת הביטוח לבצע מקצה שיפורים ולהעלות נימוקי דחיה נוספים. [ראו בנוסף: החובה להמציא דחייה כתובה ומנומקת].

מהרו פן תאחרו: מתי מתיישן המועד להגשת תביעה?

חוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות קצרה, בת שלוש שנים בלבד, החל ממועד מקרה הביטוח. מניין ההתיישנות נעצר רק עם הגשת התביעה לבית המשפט, ואינו נעצר בפנייה אל חברת הביטוח.

יחד עם זאת, מאחר ותביעות על פי פוליסות אובדן כושר עבודה מקורן ב "עילה מתחדשת", הנפתחת ונסגרת כל חודש מחדש, הרי שכל עוד המבוטח מצוי באובדן כושר עבודה, באפשרותו להגיש תביעה לתקופה רטרואקטיבית של שלוש השנים האחרונות. כך, גם אם תביעתכם הוגשה באיחור, לכל היותר תפסידו תקופה מסוימת, אך לא את העילה כולה.

חשוב לדעת, כי לכלל ההתיישנות ישנם סייגים וחריגים הקבועים בדין ובפסיקה, ואלו עשויים להאריך את תקופת ההתיישנות, למשל במקרים של "התיישנות שאינה מדעת", "הכרה במקצת הזכויות" מצד חברת הביטוח, או אף התנהלות חסרת תום לב מצידה אשר גרמה להתיישנות [ראו בעניין זה בנוסף: הכל על התיישנות בתביעות ביטוח לרבות נימוקים להארכה].

התיישנות תביעה

מהו שיעור שכר הטרחה המקובל של עו"ד?

על פי רוב, פגישת ייעוץ ראשונית במשרד עורכי דין העוסק בתחום הביטוח אינה כרוכה בהתחייבות כלשהי, ולכן תמיד מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ ראשוני. שכר הטרחה עבור הייצוג המשפטי בתביעות ביטוח, ככלל, הינו נגזרת של הצלחה, בפשרה או בפסק דין. כך, עורך הדין בא על שכרו בתום הייצוג, רק אם וכאשר המבוטח מקבל תגמול מחברת הביטוח. משמעות הדבר, שככל ועורך הדין לא השיג למבוטח תגמול, גם הוא לא יהיה זכאי לשכר.

בכל מקרה, בין אם יסתיים התיק בפשרה ובין אם בפסק דין, חברת הביטוח תחוייב להוסיף, מעבר לתשלום תגמולי הביטוח, גם החזר הוצאות משפט, לרבות שכר טרחת עורך דין. כך, שברוב המקרים, שכר הטרחה, רובו ככולו, מוטל על כתפי חברת הביטוח.

בתי המשפט נוהגים להשית על חברות הביטוח, שאילצו מבוטחים להגיש נגדן תביעה משפטית, תוספת שכר טרחת עו"ד בשיעור של כ 20-30%, וזאת מעבר לתגמולים להם זכאי המבוטח. בהסדרי פשרה מקובל כי חברות הביטוח מוסיפות, מעבר לתגמולי הביטוח, תשלום שכר טרחת עו"ד שנע בין 15-20% [ראו כתבה שפורסמה בתקשורת בנוגע לתיק שנוהל על ידי משרדנו].

כמובן, שיעור שכר הטרחה משתנה מתיק לתיק, ותלוי בהיקף העבודה הנדרשת, מורכבות התיק, השלב שבו הגיע לכדי סיום, הסכם שכר הטרחה שעליו חתום המבוטח ועוד משתנים שבתי המשפט נוהגים להביא במניין השיקולים.

הטיפול המשפטי במשרדנו

משרדנו מייצג לקוחות רבים שאיבדו את כושר עבודתם במימוש זכויותיהם מכוח פוליסות שרכשו. אנו עושים כל שביכולתנו על מנת להביא לתוצאה הטובה ביותר עבור הלקוח. לכן, בכל מקרה בו חברת ביטוח דחתה את זכאותכם, או את זכאות מי מיקיריכם, לקבלת תגמולי ביטוח, אל תהססו לפנות אלינו.

משרדנו נחשב לאחד המשרדים המובילים בתחום תביעות הביטוח. אלפי מבוטחים שנדחו על ידי חברות הביטוח, ויוצגו על ידי משרדנו, מקבלים כיום גמלה חודשית. אנו עוסקים בתחום אובדן כושר העבודה על בסיס יומי, מתעדכנים בפסיקה, ועומדים בקשר עם המומחים הרפואיים הטובים ביותר לביסוס התיקים של לקוחותינו.

מיומנו של עורך דין: פסיקה של משרדנו בתחום

בית המשפט: הפסקת התשלום חסרת היגיון

לקוח משרדנו חלה במחלת הקוליטיס ולא יכול היה להמשיך בעבודתו כמנהל אטליז. חברת הביטוח אישרה לו תגמולים, אך לאחר 12 שנה בישרה לו במפתיע כי היא מפסיקה להעביר לו תשלומים מכיוון שלשיטתה הוא מסוגל לעבוד. חברת הביטוח הסתמכה על חוקר מטעמה שתיעד את המבוטח לוקח את ילדיו למסגרות החינוך, ושוהה מדי פעם באטליז אשר בבעלות חמו. בתום הליך משפטי מורכב, שכלל שמיעת עדים ומומחים, נקבע בפסק דין כי טענות חברת הביטוח אינן מתיישבות עם השכל הישר, וכי לקוח משרדנו נמצא באובדן כושר עבודה. ביחס לטענה בדבר יכולתו להתפרנס מעיסוק סביר אחר, נקבע כי ספק אם קיימת במציאות משרה אידיאלית שתתאים לצרכיו המיוחדים.

במהלך נדיר נפסקו ללקוח משרדנו תגמולים עתידיים

במקרה אחר שהגיע למשרדנו, ייצגנו מבוטח, רואה חשבון במקצועו, שלקה באירוע מוחי. תחילה הכירה חברת הביטוח במבוטח כבעל נכות מלאה, אך לאחר שיפור מסוים במצבו, ולאחר שנצפה מבקר במשרדו – הפסיקה חברת הביטוח את התשלום, וטענה כי הוא אינו סובל עוד מאובדן כושר עבודה המזכה בתגמולים.

בית המשפט קיבל את טענת משרדנו כי המבוטח, אשר סבל משיתוק חלקי, כאבים ונכות נוירולוגית –  זכאי לתשלומים בשיעור של 50% בגין אובדן חלקי של כושר העבודה. יתרה מכך, לאחר שחברת הביטוח סרבה לבקשת המבוטח לתשלום תגמולי ביטוח עתידיים בטענה שמצבו הרפואי עשוי להשתפר בעתיד, בית המשפט קיבל את טענת משרדנו כי המבוטח זכאי לתגמולים עתידיים. בקביעתו זו, הסתמך בית המשפט על חוות הדעת של המומחה הרפואי, לפיה למרבה הצער מצבו הרפואי של המבוטח לא צפוי להשתפר.

מה מוגדר כאובדן כושר עבודה?

הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה לרוב משתנה הן בין הליכים משפטיים שונים והן בין פוליסות ביטוח שונות. ברוב פוליסות הביטוח ההגדרה הינה היעדר יכולת של המבוטח לעסוק בעבודה בלמעלה מ 75%. כמובן שישנן פוליסת שמעניקות גם כיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי. כמו כן, ישנן פוליסות בהן יכולת העבודה מתייחסת למשרה האחרונה של המבוטח ולא באופן כללי. לצורך קבלת תשובה במקרה ספציפי יש לפנות לעו"ד העוסק בדיני ביטוח.

מהי תקופת ההתיישנות להגשת תביעה?

ככל ומדובר בתביעה לתגמולי ביטוח, התיישנות התביעה הינה שלוש שנים. ואולם, ביישום תקופת ההתיישנות יש לקחת בחשבון כי קיימים חריגים לתקופת ההתיישנות וכן כי מדובר בעילת תביעה מתחדשת.

מה הכוונה בביטוי אובדן כושר עבודה עיסוקי?

הביטוי מתייחס להבדל הטמון בין פוליסה המגדירה אובדן כושר עבודה ככזה המבטא אובדן יכולת לעבוד בעבודה "סבירה", אל מול פוליסה המתייחסת לעיסוק הספציפי של המבוטח בטרם איבד את כושרו לעבוד.

האם יש צורך בייצוג משפטי של עו"ד?

על פניו יש להבדיל בין מצב בו טרם פנה המבוטח לחברת הביטוח לבין מצב בו חברת הביטוח דחתה את זכאותו. במצב הראשון יכול מבוטח לפנות גם בלא ייצוג לחברת הביטוח, הגם ומומלץ להיות מיוצג גם במצב זה. במצב השנייה בכל מקום של פניה לבית המשפט בוודאי שיש מקום לייצוג משפטי.

מהו שכר הטרחה לייצוג של עו"ד?

ישנו הבדל בין ייצוג מבוטח בטרם שנדחתה תביעתו, קרי, ייצוג אל מול חברת הביטוח בלבד, לבין ייצוג מבוטח בהליך משפטי בבית המשפט כנגד חברת הביטוח. בכל מקרה, לרוב, שכר הטרחה בתחום זה מבוסס על אחוזים בכפוף להצלחה.

שתפו ברשתות חברתיות

עדכוני אובדן כושר עבודה

  1. פיברומיאלגיה

    חולי פיברומיאלגיה עשויים להיות זכאים לקצבת נכות מהביטוח הלאומי ולתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, אך חלקם הגדול נתקלים בקשיים בדרך למימוש זכויותיהם. על המכשולים הרבים שנדרשים לעבור חולי הפיברומיאלגיה למול מוסדות המדינה ותאגידי הביטוח, בכתבה מקיפה שערכנו עבורכם.
  2. עיכבה בחוסר תום לב תגמולים

    בית המשפט קבע כי חברת הפניקס פעלה בחוסר תום לב והפרה את חוזה הביטוח כשעיכבה תגמולי אובדן כושר לעבודה לחולת טרשת נפוצה, אשר היתה זקוקה לתגמולים כאויר לנשימה. למבוטחת נפסקו פיצויים בגין העיכוב, לרבות תשלומים בגין ריבית מיוחדת (עונשית) בגינם חויבה הפניקס. עיינו בכתבה אודות פסק הדין.
  3. דחייה לא מציאותית

    עמדתך אינה מציאותית, כך קבע בית משפט השלום בתל אביב - יפו (כבוד השופטת אורלי מור-אל) בפסק דין שניתן במסגרת תביעה משפטית שניהל משרדנו כנגד מגדל חברה לביטוח. בית המשפט סירב לקבל את עמדת מגדל, הנתמכת בחוות דעת של מומחים רפואיים ואף דו"חות של חוקרי הביטוח מטעמה, לפיהם המבוטח מסוגל לעבוד אף עובד בפועל.

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      אובדן כושר עבודה

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

      • אי כושר חלקי

        01.11.20

        שלום אישרו לי קצבת נכות מביטוח לאומי 60% אי כושר צמיתה בגין מחלת מפרקים יש לי ביטוח פנסיה של הראל לפיצוי בגין אי כושר חלקי ואני עובדת יש לי כמה שאל

        מאת: יהודית

      • פנסיה מוקדמת ואי כושר עבודה

        25.08.20

        אני מורה בן 63 עקב בעיות בריאות יצאתי בספטמבר 2019 לפנסיה מוקדמת המיוחדת למורים (קפ"מ). מספר חודשים לאחר מכן אושרה לי 50% פנסיית נכות מקרן צוברת חדש

        מאת: יורם גולד

      • הצהרת בריאות

        23.07.20

        ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

        מאת: איתי