בכל מחלוקת מול חברת ביטוח, השאלה איננה רק מה כתוב בפוליסה, אלא מה קובע הדין. חוק חוזה הביטוח הוא הכלי המשפטי המרכזי שבאמצעותו נבחנות זכויות המבוטח וחובות המבטחת. הכרת עקרונותיו עשויה לשנות את תוצאת התביעה מן הקצה אל הקצה.
חוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 הוא החוק העיקרי במדינת ישראל המסדיר את מערכת היחסים בין המבוטח למבטחת, חברת הביטוח. החוק מתייחס כמעט לכל סוגי הביטוח ובכללם ביטוח רכב, ביטוח דירה, ביטוח רכוש, ביטוח חיים, ביטוח סיעוד ועוד (עם זאת, הוא אינו חל על ביטוחים ימיים ואוויריים וכן על ביטוחי משנה). במאמר הבא נפרט בקצרה על העקרונות המרכזיים שבחוק וכיצד הם באים לידי ביטוי בפועל.
ככלל, חוק חוזה הביטוח הוא חוק צרכני הנועד להגן על המבוטח מפני כוחה הגדול יותר של המבטחת. בהמשך לכך, ברוב הפעמים החוק מטיל אחריות גדולה יותר על חברת הביטוח מאשר על המבוטח.
כך לדוגמא, למרות שהמבוטח יכול לבטל פוליסת ביטוח בכל עת, פוליסת הביטוח אינה ניתנת לביטול על ידי חברת הביטוח אלא אם כן המבוטח רימה בעת ההצטרפות לפוליסה, הפסיק לשלם את הפרמיה או שחל מצב של החמרת הסיכון.
חוזה ביטוח הוא בבסיסו חוזה. עם זאת, בניגוד לחוזים "רגילים", לא מדובר במקרה זה בצדדים השווים בכוחם. נקודת המוצא של חוק חוזה הביטוח היא הניסיון לאזן בין כוחה הרב של חברת הביטוח לזה של המבוטח חסר הניסיון המקצועי.
על כן, אחד העקרונות הבסיסיים של חוק חוזה הביטוח הוא החובה החלה על חברת הביטוח לפעול בהגינות כלפי המבוטח.
כך לדוגמא, החוק מחייב את המבטחת למסור למבוטח עותק בכתב של הפוליסה, תוך הבלטה של מגבלות הפוליסה ביחס לכיסוי או ההיקף. כמו כן, במקרה של הגשת תביעה מכוח הפוליסה, מחייב החוק את חברת הביטוח לעמוד בלוח זמנים קפדני.
במידה שחברת הביטוח מתעכבת בתשלום תביעת ביטוח שלא לצורך, חוק חוזה הביטוח מאפשר לחייב אותה בריבית עונשית גבוהה במיוחד.
יצוין, כי גם המבוטח מחויב לפעול בהגינות כלפי המבטחת. כך, כל מקרה של רמאות או כוונת מרמה מצד המבוטח יביא לשלילת התגמולים. כמו כן, וכפי שנראה בהמשך, גם התנהגות לא הוגנת אחרת מצד המבוטח תביא לסנקציות.
על אף שחוק חוזה הביטוח הינו חוק צרכני המניח את המבוטח במרכז, אין פירוש הדבר כי החוק הינו חד צדדי ופועל אך ורק לטובת המבוטח.
כך לדוגמא, החוק מטיל על המבוטח חובת גילוי רחבה למדי. במסגרת זאת, על המבוטח להשיב תשובות "מלאות וכנות" על שאלות המבטחת. כשלון לעשות זאת עשוי לאפשר למבטחת להתנער מתשלום תגמולי הביטוח באופן חלקי או מלא.
יצוין, כי למרות שחובת הגילוי חלה בעיקרה על "עניינים מהותיים" (כלומר, עניינים שעשויים להשפיע על החלטת חברת הביטוח האם לבטח ובאילו תנאים), הלכה למעשה, ברוב המוחלט של המקרים יטענו חברות הביטוח כי המידע שלא נמסר להן הוא "מהותי" ועל כן הן פטורות מתשלום.
עוד קובע חוק חוזה הביטוח, כי על המבוטח למסור למבטחת הודעה "מייד" ובכתב על כל שינוי מהותי שחל לאחר כריתת חוזה הביטוח.
ואולם, התכלית הצרכנית של החוק באה לידי ביטוי גם בכל הנוגע לחובת הגילוי החלה על המבוטח. כך, נקבע בחוק כי כאשר הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח נבעה מכוונת מרמה, המבטחת רשאית שלא לשלם את תגמולי הביטוח כלל. לעומת זאת, במידה שהפרת חובת הגילוי לא התרחשה עקב כוונת מרמה, המבוטח עשוי להיות זכאי לחלק מתגמולי הביטוח.
חוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח חובות נוספות מלבד חובת הגילוי. כך לדוגמא, על המבוטח להודיע למבטחת על האירוע בגינו מבוקש תגמולים "מיד לאחר שנודע לו". עיכוב במתן ההודעה יכול לפטור את המבטחת, בנסיבות מסוימות, משתלום התגמולים.
כמו כן, בהתאם לחוק חוזה הביטוח, על המבוטח למסור למבטחת "תוך זמן סביר" לאחר שהתבקש על ידה, את "המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות" (סעיף 23 ב' לחוק חוזה הביטוח). במידה והמידע או המסמכים אינם בידי המבוטח, חובה עליו לנסות להעניק עזרה למבטחת "ככל שיוכל" לצורך השגתם. יודגש, כי מדובר בסעיף בעל חשיבות רבה, שכן פרק הזמן המחייב את המבטחת בבירור התביעה אינו מתחיל עד לקבלת המידע והמסמכים האמורים.
ככלל, ההתיישנות בתביעה אזרחית רגילה היא 7 שנים ממועד האירוע. חוק חוזה הביטוח קובע לעומת זאת, כי תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח הינה 3 שנים מקרות האירוע הביטוחי. יצוין, כי בפוליסות ביטוח חיים, מחלות וביטוח סיעודי, שנכרתו לאחר יום 20.11.2020, תקופת ההתיישנות עומדת על 5 שנים מקרות האירוע הביטוחי.
יודגש, כי פנייה אל חברת הביטוח, הידברות עימה, שליחת מסמכים וכיוצא בזה, אינם עוצרים את מירוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את המירוץ.
כאמור, חוק חוזה הביטוח נוטה לטובת המבוטח. עם זאת, אין פירוש הדבר כי הדרך לקבלת תביעת הביטוח הינה קלה או מהירה. הלכה למעשה, המבטחות עושות כמעט כל שביכולתן על מנת להימנע מתשלום במידת האפשר. בהמשך לכך, במידה שאתם מעוניינים בהגשת תביעה ביטוחית מומלץ מאוד כי תתייעצו, עוד קודם להגשת התביעה, עם עורך דין המתמחה בתחום הביטוח. התייעצות מסודרת בתחילת הדרך תבטיח ברוב המקרים קבלת פיצוי גדול יותר בפרק זמן קצר יותר.
ככלל, חברת ביטוח אינה רשאית לבטל פוליסה באופן חופשי לאחר שנכרתה. ביטול אפשרי במקרים מוגדרים בלבד, כגון אי תשלום פרמיה, מסירת מידע כוזב בעת ההצטרפות או שינוי מהותי בסיכון שלא דווח. נקודת המוצא של החוק היא יציבות והגנה על המבוטח.
בעת ההצטרפות לביטוח על המבוטח להשיב תשובות מלאות וכנות לשאלות שהוצגו לו. אם יתברר כי מידע מהותי לא נמסר, חברת הביטוח עשויה להפחית תגמולים או לדחות את התביעה. כאשר מדובר בהסתרה מכוונת, תיתכן שלילת זכאות מלאה. עם זאת, כאשר אי מסירת תשובה מלאה וכנה לא נעשתה בכוונת מרמה, לא תמיד תישלל הזכות באופן מוחלט.
כאשר חברת ביטוח מתעכבת בתשלום שלא בתום לב, בית המשפט רשאי לחייב אותה בריבית מיוחדת בשיעור גבוה מהרגיל. מדובר בכלי שנועד להרתיע מפני סחבת ולהבטיח טיפול ענייני ומהיר בתביעות מוצדקות.
בניגוד לכלל הרגיל בדין האזרחי, תביעות ביטוח מתיישנות בתוך שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. בביטוחי חיים, מחלות וסיעוד שנכרתו לאחר נובמבר 2020 התקופה היא חמש שנים. מניין התקופה מתחיל ממועד האירוע הביטוחי עצמו, ולא מהמועד שבו חברת הביטוח דחתה את התביעה.
לא. פניות, מכתבים, שליחת מסמכים ואף משא ומתן ממושך אינם עוצרים את מניין ההתיישנות. רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את המירוץ. לכן חשוב להיות מודעים ללוחות הזמנים ולא להסתמך על התנהלות מול החברה כתחליף לפעולה משפטית במועד.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)