מצב סיעודי מזכה

האם מבוטח שמסוגל לתפקד חלקית זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי? לפי הנחיות המפקח על הביטוח, יש להוכיח פגיעה מהותית ביכולת לבצע פעולות יומיומיות מסוימות, אך לא בכולן.

רבים רוכשים ביטוח סיעודי במטרה להעניק לעצמם רשת ביטחון כלכלית, אם, חלילה, תפקודם העצמאי ייפגע. עם זאת, במקרים רבים, חברות הביטוח מציבות בפני המבוטחים רף גבוה מן הנדרש להוכחת הטענה כי אינם מסוגלים לתפקד עצמאית, על-מנת שיוכלו לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי. כך, מבוטחים שתפקודם העצמאי נפגע חלקית בלבד נתקלים לעיתים קרובות בסירוב של חברות הביטוח לשלם להם תגמולים. המקור למחלוקת טמון בהגדרת מקרה הביטוח אשר אינה חד ערכית ונתונה לפרשנות. מרבית תביעות הסיעוד בבתי המשפט עוסקות בהגדרת מקרה הביטוח ובפרשנות.

נוכח זאת, הוציאו המפקחים על הביטוח במשרד האוצר הנחיות שמחייבות את חברות הביטוח לשלם תגמולים גם למבוטחים שתפקודם העצמאי נפגע חלקית, כל עוד הם עומדים בתנאים שנקבעו בהנחיות.

מבחן ה-ADL: פגיעה בשלוש מתוך שש פעולות יומיום

את ההנחיות העיקריות בנושא ההגדרה המחייבת של "מקרה סיעודי" בפוליסות ביטוח הוציא המפקח על הביטוח בשנת 2003. לפי ההנחיות, מבוטח  ייחשב לסיעודי ויהיה זכאי לפחות ל-50% מתגמולי הביטוח הסיעודי שהפוליסה מבטיחה, כל עוד הוא אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי בשלוש פעולות יומיומיות לפחות מתוך הרשימה הבאה: 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט  3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על סוגריו 6. להתנייד ממקום למקום.

את שש הפעולות הנ"ל נהוג לכנות "ADL" (פעולות מחיה יומיומיות – Activities of Daily Living). ההנחיות מחייבות את חברות הביטוח להגדיר מקרים סיעודיים בפוליסה לפי האמור בהנחיות או בצורה גמישה יותר, שמיטיבה עם המבוטחים. החברות אינן רשאיות להציב למבוטחים תנאים מחמירים יותר מאלה שקובעות ההנחיות. לדוגמה, חברת הביטוח אינה רשאית להעלות את הרף ולקבוע שהמבוטח יקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי רק במקרים בהם הוא אינו מסוגל לבצע לפחות ארבע מתוך שש פעולות ה-ADL. לעומת זאת, ניתן לקבוע בפוליסת ביטוח שמבוטח ייחשב סיעודי ויהיה זכאי לתגמולים גם במקרה שבו תיפגע יכולתו לבצע רק שתיים מתוך שש פעולות ה-ADL.

במציאות המשפטית, המחלוקות בין מבוטחי הסיעוד למבטחים, הינן על פי רוב ביישום תנאי הזכות הנ"ל, ושאלת התקיימות מקרה הביטוח.

קשישים וחולים סיעודיים רבים נתקלים בחברות ביטוח המפנות להם עורף בעת פקודה, ומוצאים עצמם ללא התשלום אשר לו ציפו, בטענה כי תנאי מקרה הביטוח (הגדרת מצב סיעודי) אינם מתקיימים. ביחס לתופעה זו, התראיין עורך הדין רפאל אלמוג, בכתבה שנערכה במבט חדשות:

ויובהר, בחלק לא מבוטל מהמקרים, מתברר כי סירוב חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח, נובע בפרשנות שגויה ולא נכונה של תנאי הפוליסה והגדרת מקרה הביטוח, וזאת למרות שתנאי הפיקוח על הביטוח ופסיקת בתי המשפט בעניין ברורה. כיצד אם כן יש לפרש את תנאי הזכאות בפוליסות סיעוד?

פגיעה מהותית ביכולת הביצוע

לפי ההנחיות, הזכאות לתגמולי הביטוח תלויה גם במידת הפגיעה בתפקוד העצמאי של המבוטח. על-מנת שהמבוטח ייחשב לסיעודי, אין די בכך שנפגעה יכולתו לבצע שלוש או יותר מבין שש  פעולות ה-ADL, אלא עליו להוכיח שאינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי בכל אחת מהפעולות שלגביהן נפגע תפקודו. הצורך להסתייע באביזר כלשהו לצורך ביצוע הפעולות, אינו נחשב בהכרח לפגיעה מהותית ביכולת ביצוע הפעולה. כך למשל, מי שמסוגל לנוע בעזרת קביים או הליכון לא ייחשב כמי שנפגע חלק מהותי ביכולתו העצמאית להתנייד. לעומת זאת, מי שמרותק לכיסא גלגלים או למיטתו, כן ייחשב כמי שנפגע חלק מהותי ביכולתו להתנייד.

לפי ההנחיות, חלק מהותי בפעולה פירושו לפחות 50% מהפעולה. עם זאת, אין לדרוש ממבוטחים להוכיח אי-יכולת מוחלטת בביצוע הפעולה הרלוונטית, ודגש על כך ניתן בהבהרה שפרסמה המפקחת על הביטוח בשנת 2015. לפי ההבהרה, יש לבחון את הפעולה כולה מבלי לפרק אותה למרכיביה, ויש לבדוק אם המובטח אינו מסוגל לצבע חלק מהותי בפעולה כמכלול. כך לדוגמה, אם המבוטח מסוגל לקום ממצב שכיבה בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל לעבור לבד למצב שכיבה, די בכך כדי לקבוע שאין ביכולתו לבצע חלק מהותי בפעולת הקימה והשכיבה.

במילים פשוטות – אין מקום לביצוע חישוב כמותי / מספרי, אלא יש לערוך חישוב מהותי.

ברוח זו, קיבל בית-המשפט לאחרונה תביעה שהגיש קשיש בן 94 נגד חברת "כלל ביטוח" (ת"א 14387-08-13). באותו מקרה, החברה הכירה בכך שהקשיש אינו מסוגל לרחוץ לבד את פלג גופו התחתון, אך טענה כי הוא מסוגל לרחוץ לבד את פלג גופו העליון, ולכן אי-אפשר לומר שנפגע חלק מהותי ביכולתו לבצע את פעולת הרחצה. בית-המשפט דחה את טענת החברה וקבע כי היא "אבסורדית ובלתי-מתקבלת על הדעת". בפסק-הדין נקבע כי הקשיש הוכיח שאין לו יכולת לבצע חלק מהותי בחמש מתוך שש פעולות ה-ADL ולכן הוא זכאי לתגמולים מחברת הביטוח.

גם תשישות נפשית היא מצב סיעודי 

גם מבוטחים שסובלים מפגיעה בבריאותם הנפשית עשויים להיחשב כסיעודיים – כך קובעות ההנחיות של המפקח על הביטוח. לפי ההנחיות, מבוטח שהוגדר ע"י רופא מומחה בתחום בריאות הנפש כמי שסובל מ"תשישות נפשית", יהיה זכאי ל-100% מתגמולי הביטוח הסיעודי שרכש.

תשישות נפשית, נקבע בהנחיות, היא מצב בו אובחן המבוטח כסובל מפגיעה קוגניטיבית הבאה לידי ביטוי בירידה ביכולתו האינטלקטואלית, וכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או חוסר התמצאות בזמן ובמקום שדורשים השגחה במרבית שעות היממה. כדוגמה למצב כזה מציינות ההנחיות את מחלת האלצהיימר ובאופן כללי יותר, מצבים דמנטיים.

הניסיון מלמד, שלעיתים קרובות חברת הביטוח דוחה את הטענה כי המבוטח סובל מתשישות נפשית, לאחר שמומחה רפואי מטעמה שנשלח לבדוק את המבוטח קובע כך בחוות דעתו. ברוב המקרים, חברות הביטוח עושות כן על בסיס אחת הטענות הבאות: א. לא נפגע כושר השיפוט של המבוטח. ב. הנפגע אינו זקוק להשגחה במרבית שעות היממה.

עם זאת, קביעה כזו מצד החברה אינה סוף פסוק והמבוטח או באי כוחו יכולים להציג בבית-המשפט חוות דעת רפואית שסותרת את  ממצאי חברת הביטוח.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635







    עדכונים



      תביעות סיעוד

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

      • עובד זר

        13.09.21

        האם ניתן לשנות מעמד של עובד שהגיע לארץ כתייר ומאז נשאר בארץ לעובד סיעוד חוקי שיטפל במטופל שיש לו רישיון להעסקת עובד זר. האם נכון שלאור המצוקה וחוסר הא

        מאת: יוסה ירמיהו

      • הזכות לבקשת מסמכים של אדם שנפטר לצורך תביעה

        27.04.21

        לצורך הגשת תביעת סיעוד, אנו זקוקים למסמכים, ולכן עלינו לפנות לקופת חולים של הנפטר שהיה מבוטח בביטוח סיעודי מטעם קופת החולים שנים רבות. בתקופת הסיעוד ש

        מאת: מיכל

      • טופס ויתור סודיות רפואית לביטוח לאומי

        09.03.21

        שלום רב! הקשבתי להרצאה של עו"ד רפאל אלמוג בזום על זכויות חולי דמנציה. לצערי לא כולה. תודה רבה! רואים שהוא אדם עם המון נתינה ורחב לב בהרצאה הוא צ

        מאת: ענבר ב