ההתעמרות במבוטח עלתה ל"מגדל" בריבית דריבית

האם ניתן להגדיר אדם כ"עצמאי" בעודו זקוק להשגחה צמודה? האם ניתן לומר שאדם הסובל מתשישות נפש, שמתבטאת בפגיעה קשה בזיכרון שלו ובצלילותו, אינו סיעודי? למרבה הפלא, מסתבר שניתן, כפי שעולה מתגובתה של חברת הביטוח "מגדל" לתביעת סיעוד של מבוטח קשיש הסובל מדמנציה. למרות שהמבטחת הכירה בדמנציה של המבוטח ובתלותו הרבה בזולת ביומיום, סירבה לשלם לו תגמולי ביטוח בטענה שאינו סיעודי, לפי הגדרת הפוליסה שרכש.

עם זאת, משרדנו, שייצג את המבוטח, בחר לפנות לערכאות, ולאחר שהבהרנו בבית המשפט כי אין בסיס לטענותיה של מגדל, היא חזרה בה והכירה בחבותה כלפי המבוטח.

אך, לנוכח התנהלותה המקוממת של מגדל, שעמדה בסירובה כלפי המבוטח למעלה משלוש שנים ופעלה בחוסר תום לב גמור, תוך הפרת הנחיות המפקח על הביטוח, שכנענו את בית המשפט כי יש להטיל עליה ריבית עונשית מיוחדת, בהתאם לסמכות הנתונה לו בסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח.

מיהו "סיעודי"?

סעיף 28א' הנזכר מחייב את בית המשפט להטיל על מבטחת ריבית עונשית בשיעור של עד פי עשרה לפחות מהריבית הרגילה, אם סירבה לשלם למבוטח תגמולים שלמעשה לא היו שנויים במחלוקת. בכך כיוון המחוקק למקרים שבהם המבטחת דוחה מבוטחים שלא בתום לב ותוך שהיא מודעת לכך שאין בסיס לדחייה. אנו ביקשנו להראות לבית המשפט כי המקרה שלפנינו עונה במובהק על דרישת הסעיף, ובכלל זה על הצד הגבוה שבו (עד פי עשרים מהריבית המקובלת בהתאם לחוק הפרשי הצמדה וריבית).

המבוטח שאותו ייצגנו, בן 85 כיום, נעזר מזה שנים במטפלת צמודה לנוכח ההידרדרות הקשה בצלילותו. כבר ב-2016 הגיש למגדל תביעה לתגמולי סיעוד, אך זו דחתה פעמיים את תביעתו, לאחר בדיקות רפואיות שנערכו לו מטעמה, ולמרות שגם המוסד לביטוח לאומי וגם קופת חולים כללית הכירו בו כסיעודי. אומנם, מגדל הכירה בכך שהמבוטח סובל מירידה קוגנטיבית הולכת ומחמירה, ואומנם, בבדיקה השנייה שעבר מטעמה נקבע כי הוא מסוכן לעצמו וזקוק להשגחה צמודה ולהכוונה במרבית פעולות היומיום הבסיסיות, אך ממצאים אלה לא הרשימו את המבטחת.

בניגוד לכל היגיון, התעקשה מגדל כי המבוטח אינו סיעודי, אלא "עצמאי בהשגחה", ויתרה מכך, טענה כי תלותו בזולת אינה נובעת מקושי פיזי לבצע את פעולות היומים אלא מפגיעה מנטלית. לכן, לעמדתה,  אין הוא זכאי לתגמולים, שכן הפוליסה שרכש ממנה ב-2004 אינה מקנה כיסוי ביטוחי לסובלים מ"תשישות נפש".

לנוכח עמדה זו שהציגה המבטחת, טענו בבית המשפט כי עד שחזרה בה מסירובה כלפי המבוטח, וגם זה רק בשלב מאוחר יחסית, העלתה מגדל טענות בלתי סבירות וחסרות בסיס, וכי אף הפרה בהתנהלותה מול המבוטח את הנחיות המפקח על הביטוח, המחייבות אותה. לכן, אין לקבל את התנהלות המבטחת, ויש להטיל עליה ריבית עונשית כהוראת סעיף 28א'.

ראו כתבה שפורסמה במאקו:

https://www.mako.co.il/finances-finances-economy-newcast/q2_2019/Article-5105c1056997a61027.htm

הבדל בין "עזרה" ל"השגחה"? לא ממש

לשמחתנו, הכיר השופט אמיר ויצנבליט מבית משפט השלום בהרצליה, אשר דן בתיק, בפגמים הקשים בדרך הפעולה שנקטה המבטחת, וקיבל את כל טענותינו בעניין.

אכן, כטענת התובע, קבע השופט, הפרה המבטחת את חוזר המפקח על הביטוח משנת 2003, בכך שמכרה למבוטח פוליסה שאינה כוללת מפורשות כיסוי ביטוחי במקרי תשישות נפש, בניגוד למתחייב מן החוזר, ובכך שטענה כלפי המבוטח שהפוליסה אינה כוללת כיסוי כזה. לדבריו, "כאשר עילת הדחייה של הכיסוי הביטוחי נסמכת על טענות המנוגדות לדין, הדבר עולה לדעתי כדי חוסר תום המהווה טעם להטלת ריבית מיוחדת".

כמו כן, נקבע בפסק הדין, עצם נקודת המבט שאימצו הרופאים מטעם המבטחת, המפצלת בין יכולתו הפיזית של המבוטח לבין יכולתו המנטלית, מעידה כי הדריכה במיוחד את רופאיה בעניין תוך התעלמות מהוראות החוזר, וזהו היבט נוסף של חוסר תום לב מצידה.

גם טענתנו, כי התכחשות המבטחת לזכאות המבוטח לתגמולים במקרה של תשישות נפש סותרת את הפוליסה עצמה, התקבלה, ונקבע כי "הנתבעת יצקה לפוליסה פרשנות שאינה סבירה ובחוסר תום לב". הכיצד? מהסיבה הפשוטה שהפוליסה אומנם אינה מציינת מפורשות כי המבוטח זכאי לתגמולים במקרה של תשישות נפש, אך גם אינה שוללת זכאות כזאת.

למעשה, קיבל השופט את טענתנו כי גם לפי לשון הפוליסה שבנדון, וגם בלי קשר לחוזר המפקח על הביטוח, אין שום סיבה להבחין בין מצב סיעודי הנובע מקושי פיזי לבין מצב סיעודי הנובע מקושי מנטלי. לכן ההבחנה שעשתה המבטחת בהקשר זה היא חסרת אחיזה בפוליסה וחסרת תום לב.

בדומה לכך, קבע השופט, מסקנות רופאי המבטחת ביחס למבוטח הן בלתי סבירות באופן קיצוני, שהרי לא ברור כיצד ניתן לקבוע שלמבוטח יש מאה אחוז יכולת לבצע את כל פעולות היומיום, בעוד שנמצא בבדיקות, כי הוא זקוק להשגחה צמודה ולהכוונה ושרוי בסכנת נזק עצמי. למעשה, הפוליסה קובעת כי המבוטח ייחשב לסיעודי אם הוא זקוק ל"עזרה ממשית יומיומית", ולעניין זה, אין להבחין בין "עזרה" ל"השגחה" או "הכוונה", שהרי  הביטוח הסיעודי נועד בדיוק למצב שבו נדרש המבוטח לשכור שירותים של אדם שיסייע לו בפעולות היומיום, בין אם פיזית ובין אם כדי להשגיח עליו.

ריבית עונשית מקסימלית

סעיף 28א' קובע כי שיעור הריבית העונשית שיש להטיל על מבטחת שפעלה בחוסר תום לב, צריך לנוע בין מינימום של פי עשרה למקסימום של פי עשרים מהריבית הרגילה המוטלת על מבטחות לנוכח עיכוב בתשלום תגמולים. השיעור המדויק שיוטל בתוך טווח זה נתון לשיקול דעת בית המשפט.

במקרה הנדון, בחר השופט ברף הגבוה, והטיל על המבטחת לשלם ריבית בשיעור של פי 20 מהריבית הרגילה על תגמולי הביטוח שהיא חבה למבוטח, שכן המבטחת הפרה את הדין החל עליה ואף פעלה בחוסר תום לב בהיבטים נוספים.

כמו כן חויבה המבטחת בשכר טרחה והוצאות משפט.

לעיון בפסק הדין המלא ראו – תא"ק 12105-09-17 פלוני נ' מגדל חברה לביטוח