[אלי]

אדם בן 85 זכה לפני 3 שנים ל 168% סיעוד ביטוח לאומי בגלל ADL ובגלל אירועים מוחיים נשנים +דמנסיה ופארקינסון.+דיאליזה. השיעור אושרר אף לאחרונה שוב.

עתה נזכרנו שלא תבענו במקביל את דיקלה/הראל סיעודי מושלם קופ"ח כללי.
1.האם הגדרה פרשנות 'השגחה מתמדת' של ביטוח לאומי די זהה ל'תשישות נפש' של דיקלה ?
2.האם יש מצב שדיקלה תתחיל להתעקש על רופא מטעמה-מניסיונכם מה ההסתברות?
3.האם מספיק לשלוח לדיקלה את אישורי ביטוח לאומי או שחייבים לצרף בדיקת רופא עכשווית?
תודה ל3 תשובות ספציפיות

2 משתתפים

3 תגובות

[עו"ד רפאל אלמוג]

אלי שלום רב,
אשיב בקצרה על שלושת שאלותיך:
1. מדובר בשאלה רפואית ולא שאלה משפטית. לכן, עמדתי היא שאם יש צורך בהשגחה, במרבית שעות היממה (כפי שקובעת הפוליסה, בהתאם לחוזרי הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון), הרי שדי בכך כדי למלא אחר רכיב זה.
2. בהחלט סביר. זו גם זכותה. יחד עם זאת, דקלה עשויה להערים קשיים על פרקי זמן לעבר, בטענה כי לא אפשרתם לה בדיקת בזמן אמת. כמובן, ניתן להתמודד עם הטענה ואין לקבלה כמילת קסם. ככל וניתן להוכיח באמצעים אובייקטיביים (כגון ביטוח לאומי ואישורים ברפואה הציבורית) כי היה צורך בהשגחה בשלוש השנים האחרונות, הרי שדי בכך לצורך הליכים משפטיים.
אגב, ככל ורופא מטעם דקלה יתייחס לפרקי הזמן לעבר ויקבע כי המבוטח אינו ממלא אחר תנאי "תשישות נפש" מן הטעם כי לא היה מקום להשגחה, יש להעמיד חוו"ד נגדית ולהתמודד מול דקלה בערכאות השיפוטיות (כמובן זה השלב שבו חשוב להיוועץ בעו"ד).
3. מומלץ לצרף גם אישורים עדכניים, בנוסף לאישורי המל"ל. ככל ויש אישורים רפואיים המלמדים על זכאות, לאורך השלוש השנים האחרונות, מומלץ לצרף גם אותם.
לרשותכם בכל עת.
בריאות והצלחה!

עו"ד רפאל אלמוג

2 משתתפים

3 תגובות

[אלי]

אם למבוטח נקבע צורך בהשגחה בגלל אירועי שבץ תכופים היצרות כלי דם) שזיכהו בסיעוד ביטוח לאומי-האם הוא לא יזכה לגמלת סיעוד אצל חברת ביטוח?!

2 משתתפים

3 תגובות

[עו"ד רפאל אלמוג]

קביעות הביטוח הלאומי אינן מחייבות את חברת הביטוח. הן גם אינן מחייבות את המבוטח. אך, כמובן שיש להן משקל מבחינה רפואית.

2 משתתפים

3 תגובות

[מאת]

תגובות