דחתה תביעת סיעוד של חולה פרקינסון על בסיס חקירות פרטיות | אלמוג-שפירא עו"ד
חולה פרקינסון

נ' בן ה-73, המיוצג על ידי משרדנו, אובחן זה מכבר כחולה פרקינסון. כצפוי אצל חולים מסוגו, מצבו התפקודי הלך והידרדר עם הזמן, ובשלב מסוים הפך לסיעודי. ואולם, בעוד שנ' צפה שכך יקרה, הוא לא צפה שחברת הביטוח שלו תתנער ממנו דווקא אז ואף תאשים אותו בהונאה, כפי שקרה בפועל.

כך, כשמצבו החמיר, ביקש נ' לממש ביטוח סיעודי של "כלל ביטוח" שרכש מקופת החולים. בתחילה כלל אכן הכירה בו כסיעודי ובספטמבר 2014 החלה לשלם לו תגמולים. ואולם, כעבור שמונה חודשים, זכאותו לתגמולים נשללה במפתיע, בטענה שמצבו אינו סיעודי לפי ההגדרה בפוליסה.

לכאורה, ההחלטה נעוצה בבדיקה שנערכה לנ' מטעם המבטחת במרץ 2015, אך בבדיקה דווקא נמצאו אצל נ' מגבלות תפקוד משמעותיות, ובהן קשיי ניידות ובריחת שתן. כך, ללא יסוד ממשי, שללה המבטחת מנ' תגמולים שאמור היה לקבל במשך שנים מספר. בינתיים, מצבו התפקודי רק הלך והחמיר עקב מחלת הפרקינסון ומחלות קשות נוספות שפקדו אותו.

בנסיבות אלה בחרנו לתבוע את כלל בבית המשפט, בשם נ', על מנת לחייב אותה לשלם לו את התגמולים שהחסירה ממנו. בתביעה טענו כי המבטחת בחרה להתכחש ללא הצדקה למבוטח השרוי במצוקה קשה, וכי תמוה שבתחילה הכירה בו כסיעודי ורק בדיעבד קבעה אחרת.

בתגובה, כלל הגדילה וטענה כי "מדובר במקרה הונאה", הגם שזוהי טענה מופרכת ומקוממת, שמוטב היה שלא תישמע. כפי שנבהיר בבית המשפט, לא זו בלבד שהראיות שבידינו מעידות בבירור כי נ' הפך לסיעודי לצמיתות עוד בטרם קיבל תגמולים מכלל, אלא שהמבטחת לא הציגה שום ראיות ל"הונאה" הנטענת.

ראוי גם שהמבטחת תנקוט משנה זהירות בטענותיה, לאור עמדת המפקח על הביטוח השולל כיום שימוש בתכסיסים בחקירות ביטוח לשם הוכחת "הונאה", ולאור נטייתם של שופטים לפקפק בראיות ל"הונאה" שמבטחות השיגו באמצעים פסולים או הוציאו מהקשרן [ראו: כך מנסות חברות הביטוח להתנער ממבוטחי הסיעוד].

ראו כתבה ב"מעריב" אודות התביעה:

נשללה זכאות חולה פרקינסון
דחיית סיעודי בפרקינסון

מאמרים נוספים בנושא

מהי הסכמה מדעת?
עו"ד רפאל אלמוג,
01.07.2014
כתבתו של עורך הדין רפאל אלמוג, כפי שפורסמה בעיתון מקצועי רפואי אודות סוגיית הסכמה ...קרא עוד
לא אושפזה בטיפול נמרץ
עו"ד רפאל אלמוג,
22.04.2018
צעירה חולה הגיע למיון בית החולים בני ציון עם חום ושיעול מטריד שהחלו מחמירים. ...קרא עוד
רשלנות במסגרת השתלת כבד
עו"ד רן שפירא,
23.05.2021
לפעמים ישנן תביעות שהן תמונת מראה למקרים קשים מאוד, עצובים, אך גם מרגשים ביותר. זה ...קרא עוד
פעילות בעמותת חולי פרקינסון בישראל
עו"ד רפאל אלמוג,
22.07.2014
סיקור הרצאתו של עורך הדין רפאל אלמוג לקהילת חולי הפרקינסון באזור מודיעין בעקבות ...קרא עוד

תגובות (0)

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *