נכות תפקודית למול רפואית

מבוטח שלקה בהתקף לב טען שאיבד את כושר עבודתו לחלוטין, אך בביטוח הלאומי נקבעו לו רק 25% נכות רפואית. בית-המשפט העליון קבע שהוא כשיר לעבוד ודחה תביעתו לפיצוי.

ביטוח מפני אובדן כושר עבודה הוא מרכיב נפוץ בפוליסות ביטוח, אך לעיתים קרובות, מתעוררת מחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח בשאלה האם ועד כמה כושר תפקודו של המבוטח אכן נפגע. במקרה שהגיע לפתחו של בית-המשפט העליון, טען בעל עסק כי איבד 100% מכושר עבודתו בעקבות התקף לב. בית-המשפט העליון דחה את טענתו בנימוק שהוא ממשיך לעבוד בעסק אחר, ושהביטוח הלאומי העמיד את שיעור נכותו הרפואית על 25% בלבד. לאור זאת, נדחתה תביעת בעל העסק לפיצוי מחברת הביטוח על אובדן כושר עבודה.

כשיר לנהל עסקי מזון או לא?

בעל עסק לשיווק מוצרי מזון, אותו הקים וניהל יחד עם גיסו, לקה בהתקף לב. בעקבות זאת פנה האיש לחברת הביטוח שלו ותבע ממנה לשלם לו תגמול חודשי בגין אובדן כושר עבודה, בהתאם לפוליסה שרכש מהחברה בזמנו. בתגובה לכך, טענה חברת הביטוח שהמבוטח אינו זכאי לפיצויים – בין השאר, משום שלא איבד 75% או יותר מכושרו לעבוד בעיסוקו הנוכחי, בעוד שהפוליסה מבטיחה לו פיצוי רק אם אובדן כושר העבודה שלו מגיע ל-75% או יותר.

בעקבות סירוב חברת הביטוח, פתח המבוטח בהליכים משפטיים, שהתגלגלו מבית-המשפט השלום לבית-המשפט המחוזי ולבסוף הגיעו גם לבית-המשפט העליון. זאת, אחרי שבית-המשפט המחוזי קיבל את עמדת המבוטח וקבע כי הוא איבד לחלוטין את כושרו לעבוד בעסקי המזון, הגם שהעמיד את שיעור נכותו הרפואית הצמיתה על 25% בלבד, בהתאם לקביעת המוסד לביטוח לאומי.

על החלטה זו ערערה חברת הביטוח לבית-המשפט העליון והציגה חוות דעת של מומחה רפואי מטעמה, לפיה המבוטח אמנם לא כשיר, לפחות זמנית, לעסוק בעבודה הדורשת מאמץ פיזי, אך הוא כן כשיר לעסוק בעבודה משרדית וניהולית. המבוטח, לעומת זאת, התעקש כי איבד לגמרי את כושרו לעבוד בעסקי המזון. לראייה, הוא הציג חוות דעת רפואית של מומחה מטעמו, לפיה הוא איבד 100% מיכולתו לעבוד בכל עיסוק המצריך מאמץ פיזי או הכרוך במתח נפשי.

מנהל ישיבות בבית קפה

לאחר שבחן את טענות הצדדים הפך בית-המשפט העליון את החלטת בית-המשפט המחוזי, קבע כי כושר עבודתו של המבוטח אמנם נפגע, אך הוא עודנו כשיר לעבוד בעסקי המזון, ושיעור הפגיעה בכושרו אינו מגיע ל-75%.

את קביעתו ביסס בית-המשפט העליון, בין השאר, על אופן תפקודו של המבוטח בפועל אחרי האירוע הלב. בית-המשפט ציין, כי המבוטח אמנם חיסל את עסקי המזון שלו, אך מנגד, הוא המשיך לעבוד ברשת חנויות של הלבשה תחתונה שמנהלת אשתו, ושנמצאת בבעלות השניים. למבוטח "תפקיד חשוב בניהול הרשת אף שאשתו היא הנמצאת בחנויות עצמן והיא המטפלת בעניינים השוטפים", נאמר בפסק-הדין. עוד צוין, כי המבוטח "מבצע את עבודתו מחוץ לחנויות, בבית קפה הממוקם בסמוך לחנות שבקניון בת-ים, שם הוא מנהל ישיבות עם עובדים וספקים ותורם תרומה משמעותית לניהולו של העסק".

בנסיבות אלה, קבע בית-המשפט העליון, אין סיבה לקבוע שהמבוטח אינו כשיר להמשיך ולנהל גם עסקי מזון, כפי שעשה עד שלקה בלבו. גם אם כיום הוא אינו מסוגל עוד לפרוק ולטעון סחורה, הוא עדיין יכול להיות מנהל פעיל, בדומה לדפוס פעילותו ברשת ההלבשה התחתונה.

שיעור הנכות הרפואית הוא נתון מרכזי

נימוק נוסף עליו התבסס בית-המשפט העליון  בהחלטתו הוא שיעור הנכות הרפואית הצמיתה שנקבע למבוטח במוסד לביטוח לאומי. כאמור, שיעור זה הועמד על 25%, כאשר לפי תקנות הביטוח הלאומי, זהו שיעור נכות שנקבע  ל"מי שמסוגל לעבודה שאיננה דורשת מאמץ גופני מיוחד".

לפי הנאמר בפסק-הדין, שיעור הנכות התפקודית של אדם אמנם אינו זהה בהכרח לשיעור נכותו הרפואית, "אך נתון זה של גובה הנכות הרפואית הינו, מכל מקום, נתון מרכזי, אם לא חותך לקביעת שיעור הפגיעה התפקודית". בהמשך לכך, קבע בית-המשפט העליון, כי יש קושי ליישב את הפער בין קביעת בית-המשפט המחוזי כי שיעור הנכות הרפואית של המבוטח הוא 25% לבין קביעתו כי המבוטח איבד לחלוטין את כושר עבודתו בעסקי המזון.

נוכח שיעור הנכות הרפואית שנקבע למבוטח ונוכח מכלול הנסיבות בתיק, דחה בית-המשפט העליון את מסקנת בית-המשפט המחוזי שאובדן כושר העבודה של המבוטח מגיע ל-75% ויותר, כפי שדורשת הפוליסה, וקבע כי המבוטח אינו זכאי לפיצוי מחברת הביטוח.

[ע"א 61/03 שמואל אבני נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      אובדן כושר עבודה

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

      • פנסיה מוקדמת ואי כושר עבודה

        25.08.20

        אני מורה בן 63 עקב בעיות בריאות יצאתי בספטמבר 2019 לפנסיה מוקדמת המיוחדת למורים (קפ"מ). מספר חודשים לאחר מכן אושרה לי 50% פנסיית נכות מקרן צוברת חדש

        מאת: יורם גולד

      • הצהרת בריאות

        23.07.20

        ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

        מאת: איתי

      • חוסר ודאות במצבי בענין כושר עבודה

        28.06.20

        שלום אני עובדת 8 שנים באותו מקום עבודה. עם השנים נצטברו לי בעיות אורתופדיות (גב וכתפיים בבדיקות שערכתי) שלא בהכרח מקורן בעבודה. בשנה האחרונה אני כב

        מאת: מירית