שגתה במילוי שאלון בריאות ביטוח אובדן כושר עבודה | אלמוג-שפירא, עו"ד

שלושה חודשים לפני שאובחנה כחולה בטרשת נפוצה, המבוטחת מילאה שאלון בריאות ולא ציינה כי היו לה בעבר בעיות במערכת הראיה. עובדה זו הספיקה לבית הדין הארצי לעבודה על מנת לשלול ממנה את תגמולי הביטוח למרות שהשגגה התבצעה בתום לב.

חזרה >

הצהרת בריאות

חוק חוזה ביטוח מחייב מבוטח הממלא שאלון רפואי בטרם החיתום לענות תשובה "מלאה וכנה". כישלון לעשות זאת מאפשר לחברת הביטוח לטעון, כי מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח אילו ידע את המצב האמיתי, ולכן פטור כליל מתשלום תגמולים. זה היה המצב במקרה שנדון לאחרונה בבית הדין הארצי לעבודה. בית הדין הפך את פסק דינו של בית הדין האזורי וקבע, כי המבוטחת, שלא ציינה בתום לב בשאלון הרפואי בעיות ראיה בעברה, לא ענתה תשובה מלאה וכנה ולכן אינה זכאית לקבלת תגמולי הביטוח.

יצוין, כי בחודש 05/2024 דחה בית המשפט העליון ביושבו כבג"צ עתירה שהגישה המבוטחת על פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה. לפיכך, נכון להיום, מדובר בהלכה הקובעת.

סיפור המעשה

המבוטחת צורפה, בעת שהתחילה עבודה חדשה, לביטוח מנהלים של חברת "מגדל", אשר כלל ביטוח מפני אובדן כושר עבודה. כחלק מהליכי החיתום שערכה "מגדל", היה על המבוטחת למלא שאלון רפואי במסגרתו נשאלה בדבר קיומם של אירועים רפואיים ומחלות בעברה, לרבות בעיות ראיה. המבוטחת ענתה בשלילה וכך, למעט ציון העובדה כי היא מעשנת וכי נולדה עם שפה שסועה, היתה הצהרת הבריאות "נקייה". כשלושה חודשים לאחר מכן אובחנה המבוטחת כחולה בטרשת נפוצה.

תביעת המבוטחת לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה נדחתה על-ידי "מגדל". התברר, כי כחמש שנים לפני החתימה על השאלון הרפואי, אושפזה המבוטחת בבית חולים עקב תלונה על טשטוש ראיה וכאבים בעין ימין. האבחנה היתה של דלקת בעצב הראייה כאשר במסמך השחרור הומלץ על ביצוע בדיקת MRI מוח והמשך מעקב. בשנים הבאות המשיכה המבוטחת להתלונן על כאבים וטשטוש בעין (לרבות פניה לחדר מיון), אולם למרות מספר המלצות נוספות לא ביצעה בדיקת MRI. בסופו של דבר, רק כחמש שנים לאחר שהופנתה לראשונה וכחודשיים לאחר מילוי השאלון הרפואי, ביצעה המבוטחת בדיקת MRI. תוצאות הבדיקה הביאה בסופו של דבר לאבחונה כחולה בטרשת נפוצה כחודש לאחר מכן.

טענות הצדדים והחלטת הערכאה הראשונה

כאמור, "מגדל" דחתה את תביעת המבוטחת בטענה, כי היא הפרה את חובת הגילוי המוטלת עליה, עת ענתה בשאלון הרפואי תשובות שאינן מלאות וכנות. המבוטחת הגישה תביעה לבית הדין האזורי לעבודה במסגרתה טענה מנגד, כי בשאלון היה עליה לציין האם אושפזה, עברה ניתוח או בדיקה רפואית מוגדרת בחמש השנים האחרונות. לגרסתה, ביקוריה בבית החולים, שהתרחשו חמש שנים וחודשיים בטרם מילוי השאלון, אינם עונים על הגדרות אלה. על כל פנים, במועד בו מילאה את השאלון לא היה אצלה כל חשד למחלה.

בית הדין האזורי לעבודה קבע, כי המבוטחת לא היתה מודעת למחלה בעת מילוי השאלון, ולכן לא ניתן לומר כי היתה לה כוונת מרמה. בהמשך לכך, הורה בית הדין האזורי על קבלת התביעה, תוך חיוב "מגדל" לשלם למבוטחת תגמולי ביטוח ממועד גילוי המחלה.

ערעור חברת הביטוח התקבל – המבוטחת אינה זכאית לתגמולי ביטוח

בית הדין הארצי לעבודה קיבל פה אחד את הערעור שהגישה "מגדל" ושלל מהמבוטחת את תגמולי הביטוח. הקביעה המרכזית בפסק הדין היתה, כי גם אם תשובת המבוטחת היתה בתום לב, לא ניתן לראות בתשובתה כ"מלאה וכנה" בהתאם לנדרש בחוק חוזה ביטוח. נפרט להלן בקצרה את נימוקי בית הדין הארצי.

המבוטחת ענתה תשובה שלילית לשאלה בדבר בעיות בראיה

בית הדין הארצי שם דגש על כך שהמבוטחת ענתה בשלילה לשאלה "האם במהלך חייך אובחנו מומים / הפרעות … במערכת הראיה …?". נקבע, כי אף אם לא הוכחה כוונת מרמה והמבוטחת סברה בכנות ובתום לב כי בכל מהלך חייה היא לא אובחנה כסובלת מליקויים במערכת הראייה, תשובתה היתה לא נכונה בעליל. במילים אחרות, סברתה הייתה שגויה מבחינה עובדתית, ולכן אין המדובר בתשובה "מלאה וכנה" כנדרש.

גם אם התנהלות המבוטחת היתה סבירה, היא אינה מצדיקה מתן תשובה שגויה

בית הדין הארצי הוסיף, כי גם אם החלטת המבוטחת, בתור אישה בהריון, לא לבצע בדיקות MRI היתה בתוך מתחם הסבירות, אין די בכך. נקבע, כי השאלה אינה האם המבוטחת נהגה בסבירות כלפי עצמה, אלא האם תשובתה במסגרת השאלון הרפואי היתה "מלאה וכנה". מכיוון שהתשובה שנתנה לעניין בעיות בראיה לא היתה נכונה נקבע, כי לא ניתן לקבוע שהמבוטחת ענתה תשובה "מלאה וכנה" ועל כן לא משנה כמה סבירה היתה החלטתה שלא לבצע בדיקות.

המבוטחת לא היתה מתקבלת לביטוח על ידי מבטח סביר

לבית הדין הארצי הוגשה חוות דעת מומחה לפיה כארבעים אחוזים מהלוקים בדלקת בעצב הראיה יאובחנו בהמשך כסובלים מטרשת נפוצה. בהמשך לכך קבע בית הדין הארצי, כי אילו המבוטחת היתה עונה תשובה "מלאה וכנה" בדבר ראייתה, מבטח סביר היה מתנה מלכתחילה את קבלתה בעריכת בדיקת MRI ולא היה מקבלה לביטוח אובדן כושר עבודה בעקבות ממצאי הבדיקה.

המסקנה: שגיאה במילוי שאלון רפואי, אפילו בתום לב, עלולה להוביל לאובדן התגמולים

כאמור, קביעת בית הדין הארצי לעבודה לפיה אי מתן תשובה מלאה וכנה בשאלון רפואי, גם אם בתום לב, תביא לשלילת תגמולי הביטוח היא ההלכה הקובעת כיום.

מדובר בהלכה המקשה מאוד על מבוטחים, כאשר כמעט כל תשובה לא מדויקת עלולה להביא לאובדן התגמולים. בהמשך לכך, מומלץ לקחת את הזמן ולמלא את השאלון בזהירות וברצינות מרבית. עוד מומלץ בחום, כי בכל עת שקיים ספק מהי התשובה הנכונה, לפנות לעורך דין בעל ניסיון בתחום הביטוח אשר יוכל לסייע במילוי השאלון באופן המדויק ביותר, וכך ימנע מפח נפש עתידי.

[בג"ץ 3408/24, ע"ע 65019-06-24].

מאמרים נוספים בנושא

עיסוק סביר
עו"ד רפאל אלמוג,
17.07.2016
חברות הביטוח הודפות תביעות רבות בטענה שהמבוטח מסוגל לעבוד ב"עיסוק סביר אחר" שאינו ...קרא עוד
תביעה נגד קרן פנסיה
עו"ד רפאל אלמוג,
03.07.2016
בית-המשפט העליון קבע כי תביעות נגד קרנות הפנסיה יידונו תמיד בבית-הדין לעבודה ולא ...קרא עוד
נכות רפואית ותפקודית
עו"ד רפאל אלמוג,
01.05.2016
בית המשפט העליון קבע: הנכות הרפואית מהווה אינדיקציה לקביעת הכושר התפקודי. בנסיבות ...קרא עוד

תגובות (0)

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *