אדם שאיבד את כושר עבודתו

מבוטחים רבים לא יודעים שתגמולים על אובדן כושר עבודה מוגבלים ל-75% בלבד משכרם, ושהתגמול נקבע לפי השכר בפועל (שניים עשר החודשים שקדמו לאי הכושר) ולא לפי השכר המוצהר בפוליסה. על המצב האבסורדי שנוצר, בכתבה הבאה.

מי מאיתנו לא חרד מפני מצב בו לא יוכל לעבוד ולהשתכר לפרנסתו בגלל בעיה רפואית כלשהי? על רקע זה, רבים רוכשים ביטוח אובדן כושר עבודה, אשר אמור לשמש תחליף להכנסה מעבודה. הביטוח מעניק למבוטח שקט נפשי למקרה בו יהיה מנוע מלהשתכר למחייתו, באופן בו בעת פקודה יפנה אל חברת הביטוח וזו תשלם לו תגמולי אשר ישמרו על הסטטוס קוו ומצבו הכלכלי. אולם, בפועל מבוטחים רבים מגלים בדיעבד כי תגמולי הביטוח נמוכים בהרבה ממה שסברו.

רק 75% מהשכר בשנה שקדמה לאי הכושר

בחלק הכללי של מרבית פוליסות הביטוח הקיימות כיום בשוק מופיע סעיף שמבוטחים רבים אינם מודעים לו. הסעיף משקף למרבה הצער חוזר אנכרוניסטי שהוציא המפקח על הביטוח לפני כשלושה עשורים, ואשר עורר ביקורת רבה.

לפי סעיף זה, כאשר המבוטח זכאי לפיצוי חודשי, גובה הפיצוי לא יעלה על 75% ממוצע שכרו ב-12 החודשים שקדמו לאירוע הביטוח.

לסעיף כזה יש שתי משמעויות. ראשית, הוא אינו מאפשר לקבל 100% משכר המבוטח בקרות מקרה ביטוח – איבוד הכושר לעבוד, אלא רק 75%. כך למשל, אדם שרכש ביטוח מפני אובדן כושר עבודה לפי שכר של 8,000 ש"ח, יהיה זכאי רק לתגמול חודשי של 6,000 ש"ח, במקרה שיאבד את כושר עבודתו.

שנית, הסעיף קובע שהשכר על-פיו יחושבו תגמולי הביטוח הוא שכרו של המבוטח בפועל, במהלך השנה שקדמה לאובדן כושר העבודה, ולא השכר המוצהר בפוליסה. לפיכך, אם משכורתו של המבוטח פחתה עם הזמן, יפעל הדבר לרעתו. למשל, אם הרוויח בעבר 8,000 ש"ח בחודש וביטח את עצמו לפי סכום זה, אך בשנה שקדמה לאובדן כושר העבודה, הרוויח 6,000 ש"ח בחודש בלבד, הוא יהיה זכאי לתגמולים חודשיים בגובה 75% משכרו הנמוך יותר, כלומר ל-4,500 ש"ח בלבד.

מטרת הרגולטור בבסיס החוזר היתה לעודד את ציבור המבוטחים אשר איבדו את כושר עבודתם, להשתלב בחזרה במעגל העבודה. ברם, במציאות החיים, מבוטחים רבים, פשוט לא היו מסוגלים עובדתית ורפואית להשתלב בחזרה במעגל העבודה, ולכן החוזר הסב להם פגיעה אדירה, שכן לא יכלו להשתכר ולשמור על רמת מחייתם ערב איבוד הכושר.

בעקבות הביקורת פורסמה אמנם הבהרה, שנים רבות לאחר מכן, אולם כלפי מבוטחים רבים, המצב לא השתנה.

במכתב שהוציא המפקח על הביטוח בשנת 2002 הודיע לגורמים הרלבנטיים בתאגידי הביטוח כי אינו מתנגד, בכפוף לאישור של משרדו מראש, לבטל את מגבלת התקרה שנקבעה בחוזר המקורי, ובלבד שמדובר במקרה שבו המבוטח איבד את כושר לעבוד לצמיתות בעבודה כלשהי.

הנושא אף זכה בחודש ספטמבר 2002 לפרסום בכלי התקשורת בישראל. להלן כתבה שפורסמה בעיתון ידיעות אחרונות אותם ימים:

בוטלה מגבלת הפיצוי בתביעות אובדן כושר עבודה

בפועל, תאגידי הביטוח עד היום למעשה ממשיכים לעשות שימוש במגבלת השכר, דבר שלרוב המבוטחים לא ערים לו בעת רכישת הכיסוי. עם זאת, ישנם מקרים שבהם עשויים בתי המשפט שלא לקבל את דרישת תאגיד הביטוח למגבלה הנ"ל, כגון במקרים בהם הפר התאגיד את חובות תום הלב והאמון שלו כלפי המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח ולא הבהיר את תנאי הכיסוי מראש.

מגבלה שקשה לעקוף

האם  מבוטח יכול להבטיח לעצמו תגמול של מאה אחוז או יותר משכרו, במקרה של אובדן כושר עבודה, אם יצהיר בפוליסה על משכורת גבוהה יותר ממשכורתו בפועל? לא ממש. גם אם הפרמיות נקבעו לפי השכר הגבוה עליו הצהיר המבוטח, בבוא העת, תחשב חברת הביטוח את התגמולים לפי השכר בפועל. כך לדוגמה, אם המבוטח שילם פרמיה לפי שכר של 10,000 ש"ח, בעוד שבפועל משכורתו עמדה על 8,000 ש"ח בלבד, הוא יהיה זכאי לתגמול חודשי בסך 75% מהשכר הנמוך יותר (שכרו בפועל), כלומר ל- 6,000 ש"ח בלבד.

לעומת זאת, אם שכר המבוטח עלה עם השנים, עליו להודיע על כך לחברת הביטוח ולהגדיל את גובה הפרמיה שהוא משלם. אם לא, התגמול שיקבל יהיה בהתאם לשכר עליו הצהיר בפוליסה.

יתר על כן, אי אפשר להגדיל את סכום התגמול החודשי באמצעות רכישת מספר פוליסות מקבילות. סעיף כללי נוסף שמופיע בפוליסות הביטוח, קובע שהתגמול החודשי הסופי על-פי הפוליסה יביא בחשבון את כל הביטוחים שיש בידי המבוטח, ובסך הכול, הוא לא יהיה זכאי ליותר מ-75% משכרו לפי כל הביטוחים גם יחד.

בית-המשפט: "מצב אבסורדי"

הגבלת גובה הפיצוי על אובדן כושר עבודה הוכנסה לפוליסות בעקבות הוראה של המפקח על הביטוח משנת 1983. לכאורה, ההוראה נועדה לעודד מבוטחים שכושר עבודתם נפגע להשתלב מחדש בשוק העבודה. ההנחה היא שאם מבוטחים יקבלו תגמול בגובה שכרם המלא או יותר מכך, לא תהיה להם מוטיבציה לשוב לעבודה, והם ינסו ליצור מצג לפיו מגבלותיהם חמורות מכפי שהן באמת.

עם זאת, תקרת פיצוי זאת מעמידה מבוטחים רבים מול שוקת שבורה, כאשר נכות או מחלה מונעת מהם להשתכר בהתאם לשכרם הקודם או בכלל, ולמעשה הרציונל העומד מאחורי החוזר אינו מעשי לגביהם. הדבר צורם במיוחד נוכח הכספים הרבים שמבוטחים משקיעים בפרמיות שהם משלמים לחברות ביטוח לאורך השנים. כמו כן, לפי חוקי הביטוח, אמור להיות למבוטח החופש לקבוע לעצמו את סכום הביטוח ולשלם פרמיה בהתאם.

האם בכל זאת ניתן לפנות לבית-המשפט ולתבוע מחברת הביטוח תגמולים לפי מלוא הסכום שהוצהר בפוליסה? ייתכן שיש פתח לכך.

במקרה שהגיע לבית-משפט השלום בעכו, מבוטח, ג'ומעה הנבוזי, רכש ביטוח מפני אובדן כושר עבודה מחברת "דקלה", לפי שכר של 5,000 ש"ח בחודש. ואולם, אחרי שהמבוטח איבד את כושר עבודתו בעקבות תאונה, טענה החברה כי יש לחשב את התגמול החודשי לפי שכר של 3,820 שקלים בלבד, בהתחשב בשכרו של המבוטח בפועל, לפני התאונה.

עוד טענה החברה, כי לפי אחד מסעיפי הפוליסה,היא מחויבת לשלם למבוטח רק 75% משכרו, ואף יכולה לקזז  מסכום זה – עד לגובה 30% מהשכר – תגמולים שמקבל המבוטח מביטוחים אחרים, כולל הביטוח הלאומי. מכיוון שבמקרה זה, המבוטח קיבל תגמול בגובה 75% משכרו מהביטוח הלאומי, החברה טענה כי היא מחויבת לשלם לו רק 30% משכרו.

בית המשפט קיבל את תביעת המבוטח, וחייב את חברת הביטוח לשלם לו תגמול חודשי בסך 5,000 ש"ח. בפסק-הדין נקבע, כי למבוטח לא הוסברו התנאים המפורטים של הפוליסה, וכי עקרון תום הלב בכריתת חוזים מחייב את חברת הביטוח לפצות את המבוטח בהתאם לשכר החודשי שביקש להבטיח לעצמו בפוליסה ושממנו נגזרו הפרמיות ששילם לאורך הזמן.

אשר לסעיף המאפשר לחברה להגביל את גובה התשלום ולקזז ממנו תגמולי ביטוח אחרים, קבע בית-המשפט כי יש להתעלם ממנו. לדברי בית-המשפט, מדובר בתנאי "קיצוני", שמביא ל"מצב אבסורדי שאין לתת לו לגיטימיות", בייחוד כאשר הוכח, כי במקרה הזה הסעיף לא הובא כלל לידיעת המבוטח.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






עדכונים



אובדן כושר עבודה

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

  • פנסיה מוקדמת ואי כושר עבודה

    25.08.20

    אני מורה בן 63 עקב בעיות בריאות יצאתי בספטמבר 2019 לפנסיה מוקדמת המיוחדת למורים (קפ"מ). מספר חודשים לאחר מכן אושרה לי 50% פנסיית נכות מקרן צוברת חדש

    מאת: יורם גולד

  • הצהרת בריאות

    23.07.20

    ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

    מאת: איתי

  • חוסר ודאות במצבי בענין כושר עבודה

    28.06.20

    שלום אני עובדת 8 שנים באותו מקום עבודה. עם השנים נצטברו לי בעיות אורתופדיות (גב וכתפיים בבדיקות שערכתי) שלא בהכרח מקורן בעבודה. בשנה האחרונה אני כב

    מאת: מירית