חלק לא מבוטל מציבור העובדים מבוטח בביטוח אשר נועדה להעניק עזרה וכיסי במקרה של קושי רפואי לעבוד. בפועל, מעטים יודעים ומכירים את תנאי הכיסוי והאופן למימוש הזכויות בפוליסות אלה. בסקירה הבאה, תוכלו לעין במידע אודות הכיסוי הביטוחי, אופן הערכת אי כושר ומידע חשוב נוסף.
ביטוח המעניק למבוטח תחליף לפרנסתו ולהכנסותיו החודשיות, במקרה שהלה איבד את כושרו לעבוד (מכל סיבה שהיא, למעט מקרים המוחרגים בביטוח), בהתאם לתנאי הביטוח שרכש. במקרה שיוכר המבוטח ככזה הממלא אחר תנאי מקרה הביטוח, ונמצא באי כושר מעבר לתקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, תישא חברת הביטוח בסכום תגמולי הביטוח לו התחייבה בפוליסה.
על פי רוב, על מנת שמבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבוד, עליו לאבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% לפחות. יחד עם זאת, ניתן לרכוש הרחבות, בהן יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח גם בשיעורים נמוכים יותר, למשל החל משיעור של 25%.
חשוב להבין, כי מדובר למעשה בדרגת אי כושר ולא בדרגת נכות רפואית. כלומר, גם מבוטח שאינו סובל מנכות רפואית בשיעור של 75% ומעלה עשוי להיות זכאי לתגמולי אי כושר, בהנחה ודרגת אי הכושר שלו הינה מעבר לכך. במלים אחרות, נבחנת יכולת התפקוד של המבוטח.
עם זאת, בפסיקת בית המשפט העליון נקבע כי הנכות הרפואית מהווה מדד לנכות התפקודית, אך לא בלעדי. בין יתר הנושאים אשר נלקחים בחשבון בעת הערכת היכולת התפקודית: עיסוק המבוטח והפעולות הכרוכות לשם ביצועה, גילו, סוג פגיעתו, עוצמת הפגיעה וכן יכולתו להסתגל למצב החדש.
מכאן – נכותו הרפואית של המבוטח אינה מהווה כשלעצמה מדד בלעדי לבחינת כושר עבודה.
לשם הפשטת הנושא, ניקח לצורך העניין מבוטח פסנתרן שאיבד כתוצאה מתאונה את אחת מאצבעותיו. מבחינה רפואית, עשויה פגיעתו לזכותו באחוזי נכות רפואית בשיעור מקסימלי של 25% (תלוי בסוג הקטיעה והאצבע), אולם מבחינה תפקודית יכולתו לתפקד כפסנתרן הינה בשיעור של 100%, קרי הוא אינו יכול לשוב ולנגן.
בחלק מתביעות אובדן כושר עבודה המגיעות בסופו של יום לערכאות שיפוטיות, מציגות חברות הביטוח דו"חות חקירה לפיהם עולה שעל אף שהמבוטח טוען שאינו יכול לעבוד, בפועל הוא ממשיך לעסוק בעבודתו.
נשאלת השאלה, האם יש בכך כדי לשלול את זכאותו של המבוטח לתגמולים? המבחן שהתפתח בפסיקה לשאלה הינו מבחן נורמטיבי ולאו דווקא עובדתי רפואי בלבד. בתי המשפט קבעו לא אחת כי במקרים בהם המבוטח נוטל על עצמו סיכון ועובד חרף מצבו הרפואי, אין בכך כדי לשנות את הקביעה הרפואית עובדתית כי אינו כשיר לעבודה זו. בתי המשפט גם מבינים כי המניע לכך יכול להיות פעמים רבות מצבו הכלכלי של המבוטח עקב דחיית התביעה ואילוצים אחרים אשר לא מותירים למבוטח ברירה, חרף מצבו הבריאותי.
יחד עם זאת, חשוב לציין כי בחלק לא מבוטל של ביטוחי אובדן כושר עבודה תנאי לתשלום תגמולי הביטוח הוא כי המבוטח אינו עובד בפועל ו/או אין לו הכנסות. על כן, ככל ויימצא שהמבוטח בפועל עובד ו/או בעל הכנסות, עשוי לא למלא אחר תנאי הביטוח או להימצא כמפר את תנאיו.
לא. אין המדובר בכיסוי הניתן באופן אוטומטי, אלא בהרחבה הניתנת בתוספת של תשלום דמי ביטוח חודשיים, ולפיה במידה ונמצא המבוטח במצב של אובדן כושר עבודה, הוא ישוחרר מתשלום דמי הביטוח החודשיים בנוסף לתגמול החודשי.
בפועל מרבית הפוליסות כוללות גם כיסויים מפני שחרור תשלום דמי הביטוח.
כיסוי זה גם ניתן לרכישה לבדו, ללא כל קשר לכיסוי המעניק תגמול חודשי במקרה של איבוד הכושר לעבוד. כלומר, במקרה מזכה ישוחרר המבוטח מכלל דמי הביטוח המשולמים על ידו.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)