מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

פס"ד: מחלת הקוליטיס אינה מאפשרת למבוטח לעבוד

איבד את הכושר לעבוד

מבוטח ב"מגדל" שרכש ממנה ביטוח אובדן כושר עבודה, לקה ב-2002 במחלת הקוליטיס. מדובר בדלקת כרונית במעי הגס, המתבטאת אצל המבוטח בשלל תסמינים קשים ובהם שלשולים רבים לאורך היום המאלצים אותו להשתמש בחיתולים, כאבי בטן, חולשה ודיכאון שהתפתח עקב קשיי המחלה. המבוטח שעבד בזמנו כמנהל אטליז, לא היה מסוגל להמשיך לעבוד, ועל כן הגיש למבטחת תביעה לתגמולי אובדן כושר עבודה.

בתחילה אושרה תביעת המבוטח למספר חודשים ומאז נדרש לתבוע תגמולים כל פעם מחדש. בין 2002 ל-2014 אושרו תביעותיו מספר פעמים, אך ב-2014 הודיעה לו המבטחת, במפתיע, כי היא מפסיקה את תשלום התגמולים, בנימוק שמצבו אינו עונה על הגדרת אי-כושר בפוליסה.

כיוון שבפועל מצבו הבריאותי של המבוטח לא השתפר, הוא תבע את מגדל בבית משפט השלום בתל אביב, באמצעות משרדנו. מגדל ניסתה להוכיח כי המבוטח כשיר לעבוד באמצעות דו"חות של חוקר מטעמה שעקב בסתר אחר המבוטח, אך לשמחתנו, בית המשפט לא התרשם מממצאי החוקר, ועל בסיס הראיות שהצגנו לו, קיבל את עמדתנו כי המבוטח אינו כשיר לעבוד וזכאי לתגמולים.

עובד באטליז או רק שוהה בו?

מגדל לא חלקה על כך שהמבוטח לוקה בקוליטיס, אולם טענה כי הוא מסוגל לעבוד למרות מחלתו וכי לא איבד 75 אחוז ומעלה מכושרו, כנדרש בפוליסה לצורך קבלת תגמולים. לביסוס עמדתה הציגה חוות דעות של מומחים רפואיים וכן הגישה את דו"ח החוקר מטעמה.

לפי הדו"ח, המבוטח נצפה, בשבעה מעקבים, מבצע משימות יומיום מחוץ לבית, כגון הבאת ילדיו למסגרות חינוך, וכן שוהה באטליז של חמו במשך שעות ספורות במהלך היום. המבטחת טענה כי הממצאים מעידים שפועל המבוטח עובד באטליז וכי הוא מסוגל לעבוד בעיסוקו המקורי.

אנו, מצידנו, הגשנו מסמכים רפואיים רבים המעידים על חומרת מצבו של המבוטח וכן חוות דעת של רופא תעסוקתי, שקבע כי מחלתו של המובטח היא בדרגת החומרה הקשה ביותר ואינו מאפשרת לו לעבוד. בין השאר, עמד המומחה על כך שהמבוטח סובל מתסמינים דיכאוניים שאינם מאפשרים לו לתפקד תחת לחץ או ליזום פעילות ומונעים ממנו לעבוד בכל עבודה שהיא. נוסף על כך, הגשנו  לבית המשפט תצהירים של המבוטח ואשתו, והשניים נחקרו בהמשך על דוכן העדים.

בני הזוג העידו על מסכת הייסורים, הטיפולים והקשיים הרבים שהם מנת חלקם, והבהירו, כי על מנת להקל מצבו הנפשי הירוד, יוצא המבוטח מדי פעם מהבית כדי להביא את ילדיו למסגרות החינוך ולאסוף אותם. עוד הבהירו כי המבוטח שוהה מדי פעם באטליז של חמו, אך לא בכל יום ולא בשעות קבועות, ועוזר לו בסידור מדפים והבאת ארגזים, מבלי שמתקיימים ביניהם יחסי עובד-מעביד.

טענת המבטחת לא מתיישבת עם השכל הישר

לאחר שבחנה את התמונה הכולל העולה מהראיות, קיבלה השופטת אורלי מור-אל, שדנה בתיק, את עמדתנו. היא הצביעה על כך שמומחי המבטחת עצמם סברו בעבר כי המבוטח אינו כשיר לעבוד וקבעה כי עולה שגם כעת מחלתו אינה נמצאת בשליטה ומונעת ממנו לעבוד.

כך, ציינה, המבוטח "סובל מיציאות רבות ביום, חלקן מדממות, חלקן מדממות, סובל מכאבים בסמוך לאותן יציאות, סובל מחולשה, נדרש להשתמש בחיתולים, סובל לעיתים מתופעות עוריות . . . נדרש להגיע לבית החולים פעם בשבועיים ובנוסף לקבל טיפול תרופתי של זריקות בבית". עוד לדבריה, המבוטח נדרש לנוח אחרי כל טיפול ואינו יכול לנהוג לאחר טיפול בבית החולים.

לממצאי המעקב אחרי המבוטח לא ייחסה השופטת משמעות יתרה, ובניגוד לטענת מגדל כי המבוטח עובד באטליז של חמו, קבעה, כי "בפועל המבוטח אינו נמצא מחוץ לביתו שעות רבות, אלא לכל היותר נמצא מספר שעות בעסק המשפחתי, שם מבצע עבודות קלות לכל היותר".

לאור ממצאיה, קבעה השופטת כי טענת מגדל, לפיה המבוטח כשיר לעבוד בעיסוקו המקורי בהיקף של מעל 25 אחוז "אינה מתיישבת עם השכל הישר". יש הבדל, הדגישה, בין היכולת לצאת מהבית למספר שעות ביום ולבצע עבודות קלות, לבין הכוחות הנדרשים לניהול עסק ולעבודה פיזית בעסק, וקבעה: "לתובע אין את משאבי הזמן, היכולת והכוח הפיזי להחזיק עסק, כפי שעשה ערב המחלה".

עיסוק סביר אחר? לא בעולם האמיתי

שאלה נוספת שהשופטת הכריעה בה הייתה: האם המבוטח כשיר לעבוד בעיסוק סביר אחר מלבד עיסוקו המקורי, כלומר בעיסוק אחר התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו? שאלה זו נגזרת מהפוליסה, הקובעת, כנהוג, כי לא ישולמו למבוטח תגמולים אם הוא יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר.

גם בסוגיה זו קיבלה השופטת את עמדתנו, ודחתה את טענת המבטחת, לפיה המבוטח מסוגל לעבוד בעיסוקים כגון מכירה בחנות ואבטחת איכות. "בהקשר זה", קבעה, "לא ראוי ליצור נתק בין עולם המשפט לבין העולם האמיתי", וציינה, כי קשה להניח שבפועל, יוכל המבוטח למצוא עבודה בתנאים העונים לצרכיו כגון שימוש תדיר בשירותים, גמישות בזמנים, ומנוחה בזמן העבודה. לדבריה, "הערכה כי קיימת עבודה אידיאלית כזו יפה אולי בעולם התיאורטי, ספק אם היא קיימת במציאות".

עוד דחתה השופטת תרחיש לפיו המבוטח יעבוד בעבודה ניהולית. לדבריה, עולה כי עסק בעיקר בעבודה פיזית ולא הוכח כי צבר ניסיון משמעותי בניהול, ומעבר לכך, ההגבלות הנובעות ממחלתו ממילא חוסמות בפניו תפקידי ניהול, שמעצם טיבם וטבעם דורשים עבודה במשרה מלאה.

בהמשך לכך, קיבלה השופטת את התביעה וחייבה את מגדל לשלם למבוטח תגמולים בסך של כ-97 אלף ש"ח, בגין התקופה שהחל ממועד עצירת התגמולים ועד להגשת התביעה. עוד חויבה המבטחת בהחזר פרמיות עבור התקופה הנ"ל, בהפרשי הצמדה וריבית ובשכר טרחה.

איבדת את כושר העבודה? למומלץ לעיין בטיפים שערכנו עבורך להתמודדות עם תאגיד הביטוח.

[ת"א 43068-08-16 פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

אובדן כושר עבודה

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

  • תגמולי ביטוח חודשיים

    12.12.18

    שלום, אני נמצאת באובדן כושר עבודה מלא לצמיתות. למזלי הייתה לי פוליסת ביטוח מנהלים ומזה ארבע שנים אני מקבלת תגמולי ביטוח חודשיים. תגמולי הביטוח המ

    מאת: רונית

  • בעיית נירולוגית.

    01.11.18

    אני בת 57 חולת פרקינסון ויש לי ביטוח בחברת ביטוח הראל כבר שלוש שנים על 30 מחלות בינהם מחלת הפרקינסון. מה אני עושה כדי להגיש תביעה נגדם ? אני נוטלת פע

    מאת: פלד מזל

  • מקרה מוזר

    17.09.18

    שלום, בוטחתי עיי פוליסה עיסוקית יקרה סוכן הביטוח לא הקריא שאלות רפואיות לא הסביר כי צריך למלאות שאלון רפואי. עמד מעליי עם חבילה והאיץ לחתום על קבוצת

    מאת: עינת