הראל דחתה תביעה בטענה כי המבוטחת הפרה את חובת הגילוי

אדם פונה לחברת ביטוח עם תביעה לתשלום תגמולים בעקבות אובדן כושר עבודה ומקבל בחזרה מכתב דחייה. במכתב נטען שהמבוטח לא זכאי לתגמולים שכן הוא "הסתיר מידע שנוגע לעברו הרפואי מחמת כוונת מרמה".

המבוטח לא אומר נואש ומגיש כנגד חברת הביטוח תביעה בבית המשפט.

בכתב ההגנה של חברת הביטוח מועלית לפתע טענה נוספת. "לא רק שהתובע הסתיר מידע רפואי", טענו בחברת הביטוח, "אלא שהוא כלל לא מצוי באובדן כושר עבודה". הנפגע שהופתע מהתוספת לנימוקי דחיית תביעתו הגיש לבית המשפט בקשה למחוק סעיף זה מכתב ההגנה. האם בקשתו תתקבל?

מקרה זה, עלה לדיון לאחרונה על ידי כבוד השופט יעקב שקד מבית המשפט השלום בהרצליה, במסגרת בקשה למחיקת טענות מכתב ההגנה של הראל.

מהו מכתב דחייה?

כאשר חברת ביטוח מחליטה לדחות תביעה (כמשמעות מונח זה בחוק חוזה הביטוח) שמונחת לפתחה, מוטלת עליה החובה על פי הנחיות הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, ופסיקת בית המשפט העליון, לשלוח בהזדמנות הראשונה את מלוא הנימוקים לשלילת התביעה. ככל שהמבוטח איננו משלים עם הדחייה ומגיש כנגד חברת הביטוח תביעה בבית המשפט, מכתב זה הוא הבסיס לכתב ההגנה ("גדר המחלוקת").

השאלה במקרה שלנו היא מה קורה אם חברת הביטוח מוסיפה נימוקי דחייה נוספים לכתב ההגנה, על אלו שנרשמו במכתב הדחייה? האם היא רשאית לעשות כן?

ובכן, התשובה משתנה בהתאם לנסיבות ומבוססת על הנחיות המפקח על הביטוח והפסיקה הרלבנטית.

הנחיות המפקח על הביטוח

בשנת 1998 המפקח על הביטוח פרסם הנחיות לפיהן חברת ביטוח לא תוכל לעלות במועד מאוחר נימוקים לדחייה שלא נטענו על ידה בהזדמנות הראשונה. ההנחיה זו מקבלת מעת לעת פרסום/אשרור מחודש ומעמדה הוא עוצמתי ובעל משקל. למשל, על פי הנחיות המפקח על הביטוח, אם במסגרת מכתב הדחייה טענה חברת הביטוח כי אינה מוכנה לשלם את תגמולי הביטוח, מן הטעם שמקרה הביטוח אינו מתקיים, לא תוכל להעלות במסגרת ההליכים המשפטיים טענות נוספות, כגון: "אי גילוי פרטים", או "קיומו של סייג לכיסוי".

חריגי הפסיקה

חרף הקביעה של הנחיית המפקח על הביטוח יש לכלל הנ"ל כמה סייגים. בפסיקה נקבע כי אם חברת הביטוח תוכיח "נסיבות חריגות" שמצדיקות העלאת טענות נוספות אין לנעול בפניה את הדלת באופן סופי.

עם זאת, מדובר בנסיבות חריגות בלבד שמעלות תחושה כאילו "הצדק זועק מהן כנגד יישום ההנחיה". בפסקי דין שונים הוכרו עד עתה שלושה חריגים שיכולים להצדיק סטייה של בית המשפט מהנחיית המפקח על הביטוח:

  1. הטענות החדשות מבוססות על עובדות חדשות שחברת הביטוח לא ידעה בעת שהתביעה נדחתה (ולא הייתה יכולה לדעת אותן במועד סביר).
  2. חל שינוי נסיבות כמו גילוי מסמכים לאחר שליחת מכתב דחייה למבוטח שלא משתף פעולה.
  3. מחיקת הסעיף מכתב התביעה יכולה להביא לכך שהכיסוי הביטוחי יורחב לכיסויים שלא היו אמורים להיות כלולים בפוליסה מלכתחילה.

במקרה שלנו – עילת הדחיית הנוספת תבוטל

כעת נחזור למבוטח שתיארנו בהתחלה. בית המשפט קבע במקרה זה שחברת הביטוח לא תוכל לטעון בכתב ההגנה עילה חדשה בדבר העדר אובדן כושר עבודה. נקבע כי לא מדובר ב"עובדות חדשות" והודגש כי המידע הרפואי הרלבנטי היה מצוי בידי חברת הביטוח בזמן שליחת מכתב הדחייה.

בהחלטתו מיום 31.1.2016 קבע כבוד השופט יעקב שקד, כי הראל הייתה יכולה לבדוק את מצבו של המבוטח לפי החומר שבידה וכן בעזרת רופא מטעמה שבחן את התיק הרפואי. "מטרתו של מכתב דחייה שנשלח על ידי מבטחת הינה להעמיד את המבוטח על מכלול טענותיה של חברת הביטוח", נכתב בהחלטה, "זאת על מנת שיוכל לכלכל את צעדיו בהתאם כאשר הוא מגיש את כתב התביעה".

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      אובדן כושר עבודה

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

      • אי כושר חלקי

        01.11.20

        שלום אישרו לי קצבת נכות מביטוח לאומי 60% אי כושר צמיתה בגין מחלת מפרקים יש לי ביטוח פנסיה של הראל לפיצוי בגין אי כושר חלקי ואני עובדת יש לי כמה שאל

        מאת: יהודית

      • פנסיה מוקדמת ואי כושר עבודה

        25.08.20

        אני מורה בן 63 עקב בעיות בריאות יצאתי בספטמבר 2019 לפנסיה מוקדמת המיוחדת למורים (קפ"מ). מספר חודשים לאחר מכן אושרה לי 50% פנסיית נכות מקרן צוברת חדש

        מאת: יורם גולד

      • הצהרת בריאות

        23.07.20

        ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

        מאת: איתי