לא מסרה את הפוליסה

חברת הביטוח טענה שהפוליסה מכסה רק אובדן כושר עבודה נרחב, אבל לא הגישה לבית-המשפט את הפוליסה המקורית. עקב כך, חויבה בתשלום תגמולי הביטוח למבוטח לפי עיסוקו כחשמלאי רכב.

על מי מוטל הנטל להוכיח את תנאי הכיסוי בפוליסה – המבוטח או חברת הביטוח? שאלה זו נידונה בפסק-דין שניתן לאחרונה בבית-משפט השלום בתל-אביב. בפסק-הדין נקבע שאם חברת הביטוח לא מסרה למבוטח העתק מלא של הפוליסה, נטל ההוכחה לגבי תנאיה מונח על כתפי החברה.

המחלוקת: האם הפוליסה מכסה אובדן כושר עבודה בעיסוק ספציפי?

פלוני,  מבוטח בחברת "כלל-אררט", חשמלאי רכב בעיסוקו, החל לסבול מכאבים בברכיו, ובעקבות זאת עבר ניתוח להחלפת מפרק ברך ימין. אחרי הניתוח, נקבעה לו נכות בשיעור של 40% בביטוח הלאומי.

פלוני פנה לכלל על-מנת שתשלם לו תגמולים, בטענה כי כי הפגיעה בברכיו אינה מאפשרת לו להמשיך בעיסוקו, אשר כרוך בכריעה ממושכת על הברכיים לצורך התקנת מערכות חשמליות בכלי רכב. ואולם, כלל דחתה את פנייתו, בטענה שהפוליסה שרכש אינה מקנה לו זכאות לתגמולים בנסיבות העניין.

בעקבות זאת תבע פלוני את כלל בבית-המשפט. לתביעה צירף חוות דעת של מומחה רפואי, הקובעת כי איבד 75% מכושרו לעבוד כחשמלאי רכב. עוד טען כי הפוליסה שרכש מבטחת אותו לפי עיסוקו הספציפי כחשמלאי רכב.

בכתב ההגנה שהגישה, לא חלקה כלל על כך שפלוני איבד את כושר עבודתו כחשמלאי רכב, אך טענה כי אינו ממלא אחר תנאי מקרה הביטוח לאובדן כושר עבודה בפוליסה שרכש. לטענת החברה, לא נבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים, שמתאימים לניסיונו ולהכשרתו, כגון ניהול עסק להתקנת אביזרים ברכב, כפי שמותנה בפוליסה, ולכן אין הוא זכאי לתגמולים. החברה אף הגישה לבית-המשפט מסמכי פוליסה, שמוכיחים, לכאורה, את עמדתה.

לאחר דיון בתיק, קיבלה השופטת עינת רביד מבית-משפט השלום בתל-אביב את תביעתו של פלוני. בפסק הדין נקבע כי למרות שפלוני לא איבד את הכושר לעבוד בעיסוקים סבירים אחרים, הוא זכאי לתגמולים.

לדברי השופטת, בנסיבות המקרה, חברת הביטוח היא זו שצריכה להוכיח שתנאי הפוליסה מתיישבים עם עמדתה וסותרים את טענת המבוטח. ואולם, החברה לא עמדה בנטל ההוכחה המוטל עליה, ולא הציגה בבית-המשפט את הפוליסה שהייתה בתוקף בעת שהמבוטח רכש את הפוליסה, אלא רק מסמכי פוליסה מאוחרים יותר.

בית-המשפט: חובה למסור למבוטח את גם את החלק הכללי של הפוליסה

מדוע נקבע בפסק-הדין כי נטל ההוכחה לגבי תנאי הפוליסה חל על חברת הביטוח? הנימוק לכך נוגע לחובת הגילוי של חברת הביטוח כלפי המבוטח.

בית המשפט מבהיר, על פי כלל הדין, על תאגיד ביטוח למסור למבוטח העתק של כל חלקי הפוליסה שרכש, מיד לאחר הצטרפותו. חלקים אלה כוללים גם את החלק הכללי של הפוליסה, שחל על כלל המבוטחים, ומכונה "ז'קט", וגם את רשימת תנאי פוליסה שהותאמו למבוטח באופן ספציפי. בהתאם לדין הקיים, כאשר חברת הביטוח מפרה את חובתה למסור העתק של הפוליסה המלאה למבוטח, מדובר במחדל שגורם "נזק ראייתי" למבוטח. על כן, נטל ההוכחה לגבי תנאי הפוליסה עובר לכתפי החברה.

במקרה הנדון, קבעה השופטת, המבוטח רכש פוליסה מחברת אררט בפברואר-מרץ 2001, לפני שאררט נרכשה ע"י כלל, אך חרף בקשות חוזרות ונשנות שלו לא מסרה כלל-אררט למבוטח את הז'קט של אותה פוליסה. בנסיבות אלה, אין לדרוש מהמבוטח להוכיח שתנאי הפוליסה פועלים לטובתו, אלא החברה היא זו שצריכה להוכיח שהפוליסה סותרת את תביעתו לתגמולים, ואת זאת, החברה לא הצליחה לעשות.

אמנם החברה הציגה בבית-המשפט ז'קט של פוליסה מנובמבר 2001 שמבטיח למבוטח תגמולים רק במקרה של אובדן כושר עבודה לעיסוקו הספציפי ולכל עיסוק סביר אחר – אך זהו ז'קט ממועד מאוחר יחסית. לדברי השופטת, החברה לא הוכיחה שזהו הז'קט של הפוליסה שהיה בתוקף בעת שהמבוטח רכש את הפוליסה מאררט, ואין לקבל את טענתה שמדובר באותו ז'קט.

נוכח זאת, קיבלה את השופטת את התביעה וחייבה את חברת הביטוח לשלם למבוטח את סכום התגמולים החודשיים שהיה אמור לקבל, ממועד הניתוח בברכו עוד למוען מתן פסק-הדין, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה. עוד נקבע כי המבוטח פטור מתשלום פרמיות בגין התקופה הנ"ל.

[ת"א 14607-10-10 פלוני נ' כלל – אררט חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      אובדן כושר עבודה

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

      • אי כושר חלקי

        01.11.20

        שלום אישרו לי קצבת נכות מביטוח לאומי 60% אי כושר צמיתה בגין מחלת מפרקים יש לי ביטוח פנסיה של הראל לפיצוי בגין אי כושר חלקי ואני עובדת יש לי כמה שאל

        מאת: יהודית

      • פנסיה מוקדמת ואי כושר עבודה

        25.08.20

        אני מורה בן 63 עקב בעיות בריאות יצאתי בספטמבר 2019 לפנסיה מוקדמת המיוחדת למורים (קפ"מ). מספר חודשים לאחר מכן אושרה לי 50% פנסיית נכות מקרן צוברת חדש

        מאת: יורם גולד

      • הצהרת בריאות

        23.07.20

        ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

        מאת: איתי