תביעת אובדן כושר עבודה

לאחר חודשים בהם קיבל מבוטח תגמולי ביטוח מכוח ביטוח בריאות קבוצתי, הופסק לפתע התשלום בטענה כי חל שיפור במצבו התפקודי. זאת למרות שפוליסת הביטוח מעניקה זכות לתגמולים על פי עצם קיומה של נכות. בית המשפט נדרש לפרשנות הסכם הביטוח.

אחד הנושאים אשר סביר כי רוב אנשי הביטוח יסכימו עליו, הוא היעדר היכולת מצד המבוטח לשלוט בהגדרת מקרה הביטוח (המצב המזכה) בפוליסה שבחר לרכוש. רוב הציבור, רוכש מוצרי מדף, החלים באופן רוחבי על כלל המבוטחים. בפועל, תנאי עסקת הביטוח מנוסחים על ידי תאגידי הביטוח, המלווים ביועצים רפואיים, משפטיים, אקטוארים, מומחי ביטוח וכיו"ב. זו אף הסיבה כי בתי המשפט רואים ברובם המכריע של חוזי ביטוח כחוזים אחידים.

בהתאם, התפתחו בפסיקת בתי המשפט כללי פרשנות ייחודיים, ובכלל זה כלל הפרשנות כנגד המנסח. על פי כלל זה, במקרה של עמימות בפוליסה, יש לפעול בפרשנות המטיבה עם המבוטח.

מצב רפואי סטטי

פלוני ביקש להצטרף לפוליסת בריאות קולקטיבית של עובדי רכשת ישראל, אצל חברת הביטוח כלל. על פי הפוליסה, הוגדר מקרה הביטוח כ"מצבו הרפואי של המבוטח שבגינו נקבעה למבוטח, נכות העולה על 20%".

לימים, חלה בסוכרת שהובילה לסיבוכים נוספים, ומצבו הרפואי התדרדר. המוסד לביטוח לאומי קבע לו בגין מצבו הבריאותי נכות רפואית בשיעור של 74%.

פלוני פנה אל כלל בדרישה כי תשלם לו את תגמולי הביטוח, והלה אכן אישרה את תביעתו. לאחר מספר חודשים, הופסקו לפתע התגמולים.

כאשר פנה אל כלל על מנת להבין את פשר הדחייה, נתקל בסירוב אשר התקשה להבין. "אינך ממלא עוד אחר הגדרת מקרה הביטוח", טענו נציגי כלל.

המום מדחיית התביעה, אשר לא גובתה בתנאי הפוליסה או בהערכות רפואיות, ניסה פלוני להבהיר לנציגי כלל – "לא חל כל שינוי במצבי. עודני סובל מנכות בשיעור העולה על 20%". אולם, כלל ראתה את הדברים אחרת. לגישתה, יש לפרש את תנאי מקרה הביטוח, ובכלל זה המונח "נכות" כנכות תפקודית, כזאת הגורמת לפגיעה בכושר העבודה.

בלית ברירה, ולנוכח המחלוקת הפרשנית שנתגלעה (אגב, תוקנה בתנאי הפוליסה בהמשך, באופן המבהיר כי הכוונה ל"נכות תפקודית"), פנה פלוני לערכאות השיפוטיות.

פרשנות כנגד המנסח

התיק הגיע לידיו של כבוד השופט אורי גולדקורן מבית משפט השלום בחיפה, אשר סירב לקבל את עמדת כלל.

נוכח התנהלות כלל, קבע בית המשפט כי זו בעצמה הבינה במועד מאוחר כי לכל הפחות סובלת הפוליסה מעמימות. לפיכך, הוסיף וקבע בית המשפט "על-פי כללי פרשנות פוליסה, אין לפרש עמימות זאת לרעת המבוטח". ולכן, יש לראות במונח נכות כ"נכות רפואית" ולא תפקודית.

לפיכך, קבע בית המשפט כי דחיית התביעה על סמך הקביעה כי המבוטח לא איבד את כושרו לעבוד (קרי, בחינת נכות תפקודית ולא רפואית), אין בה ממש. בקבעו כן, הביא בית המשפט בחשבון את עדות היועץ הרפואי אשר נדרש להכרעה במחלוקת, לפיו התביעה נדחתה לפי תנאים חיצוניים לפוליסה.

עוד נקבע, כי הוכח על ידו שלא חל כל שיפור. זה המקום לציין, כי הנטל להוכחת הדבר ממילא מוטל על כתפיה של חברת הביטוח הטוענת לשינוי במצבו. בהקשר זה, נוכח העובדה כי מומחי כלל התייחסו לשאלת השינוי במצבו התפקודי של המבוטח, לא הצליחה כלל לעמוד בנטל להוכיח היפוכו של דבר. קרי, כי פלוני סובל מנכות הנמוכה משיעור של 20%.

אף על פי כן, לא ראה בית המשפט לנכון לחייב את כלל בריבית עונשית. אמנם, טענת ה"פרשנות" של כלל נדחתה על ידי בית המשפט, אולם נמצא כי "אין היא נטענה בחוסר תום-לב" ועל כן אין מקום לחייבה בריבית עונשית.

[תא"מ 11656-08-13 רפאל סוסנה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      אובדן כושר עבודה

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

      • אי כושר חלקי

        01.11.20

        שלום אישרו לי קצבת נכות מביטוח לאומי 60% אי כושר צמיתה בגין מחלת מפרקים יש לי ביטוח פנסיה של הראל לפיצוי בגין אי כושר חלקי ואני עובדת יש לי כמה שאל

        מאת: יהודית

      • פנסיה מוקדמת ואי כושר עבודה

        25.08.20

        אני מורה בן 63 עקב בעיות בריאות יצאתי בספטמבר 2019 לפנסיה מוקדמת המיוחדת למורים (קפ"מ). מספר חודשים לאחר מכן אושרה לי 50% פנסיית נכות מקרן צוברת חדש

        מאת: יורם גולד

      • הצהרת בריאות

        23.07.20

        ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

        מאת: איתי