מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

כך התעמרה הפניקס בחולת טרשת נפוצה

חולת טרשת מיואשת

מחלת הטרשת נפוצה גורמת בדרך כלל לניוון בשרירים ובכושר התפקוד של החולה. ניתן היה לצפות כי ביטוח אובדן כושר עבודה יבטיח תגמולים למבוטח שלקה בטרשת נפוצה ואינו מסוגל לעבוד בשל כך, אך מסתבר כי גם במקרים כאלה לא נרתעות חברות הביטוח מלהילחם במבוטח.

כך, פסק דין שניתן נגד חברת "הפניקס" חושף התנהלות חמורה של המבטחת נגד מבוטחת שלקתה בטרשת נפוצה ואיבדה את כושר עבודתה. עולה, כי לא רק שהפניקס דחתה פעמיים את תביעת המבוטחת לתגמולים בתואנות שונות, חרף מודעותה למצבה הרפואי והכלכלי הקשה, אלא היא גם עיכבה שלא כדין את תשלום התגמולים בזמן ההליכים המשפטיים שהמבוטחת נאלצה לנקוט נגדה.

בהכרעתו בתיק, פסל בית המשפט את התנהלות המבטחת וקבע כי הפרה את חוזה הביטוח ופעלה בחוסר תום לב. בהתאם לכך, הטיל על הפניקס לפצות את המבוטחת בכ-80 אלף ש"ח על נזקי העיכוב וכן חייב אותה בריבית מיוחדת על התגמולים בגין העיכוב.

[קראו עוד על המנוח "ריבית מיוחדת" במיליון מונחי הביטוח שערכנו עבורכם].

התקפים חוזרים ונשנים וסבל פיזי ונפשי קשה

לפי פסק הדין, גרה המבוטחת בגפה עד למחלתה והשתכרה כעשרת אלפים ש"ח בחודש כמעצבת מולטימדיה. ב-2005, בגיל 38 לערך, החלה לסבול מטשטוש בראייה והתגלתה אצלה טרשת נפוצה. עקב כך נקבעה לה נכות כללית בשיעור 75 אחוז בביטוח הלאומי. לאחר פרוץ המחלה פוטרה מעבודתה וחודשים ספורים עבדה חלקית מהבית והשתכרה בין 1500 ל-1900 ש"ח לחודש.

בהמשך עברה לגור עם אימה, לאחר שלקתה בהתקפים חוזרים ונשנים של המחלה ו"חוותה סבל פיזי ונפשי קשים ביותר", כלשון פסק הדין. בין השאר, ונוסף לפגיעה בראייתה, סבלה מחוסר תחושה בצד ימין, מכאבים עזים, מרעידות ומחולשה ועייפות והתקשתה לממן לעצמה טיפולים רפואיים. כיוון שקצבת הנכות והסיוע שקיבלה מהמדינה עמדו על כ-4,300 ש"ח בלבד, כילתה במשך השנים את חסכונותיה ונאלצה להסתמך על נדיבות מכריה.

אומנם ב-2006 תבעה המבוטחת תגמולי אובדן כושר עבודה מהפניקס, אצלה רכשה ביטוח מתאים, אך קיבלה תגמולים רק לתקופה שמיולי 2005 עד יוני 2006, וגם את זה לא השיגה בקלות. זאת מאחר שהמבטחת דחתה בתחילה את התביעה, בטענה שהמבוטחת הסתירה ממנה מידע רפואי כשחתמה על הפוליסה, והסכימה לשלם את התגמולים רק אחרי שנתבעה בבית המשפט.

ב-2009, שוב תבעה המבוטחת את הפניקס בבית המשפט, במסגרת התיק הנוכחי, ודרשה תגמולים בעבור התקופה שבין נובמבר 2006 לנובמבר 2009. עם זאת, המבטחת ביקשה לסלק את התביעה על הסף בטענה שעליה לברר את מצבה הרפואי של המבוטחת, ועיכבה את התגמולים עד ליולי 2010, שאז הוכרעה סוגיית התגמולים לטובת המבוטחת והפניקס חויבה בהעברת התגמולים.

הפרה בוטה, אופורטוניסטית ומתמשכת של חוזה הביטוח

פסק הדין שבנדון ניתן מספר שנים לאחר ההכרעה בסוגיית התגמולים ולאחר שערעור המבטחת בעניין זה נדחה בבית המשפט המחוזי. בשלב זה, דנה השופטת הניג ברכיב נוסף בתביעת המבוטחת: דרישתה לחייב את הפניקס בריבית מיוחדת בגין עיכוב תגמולים ולפיצויים בגין הנזקים שהסב לה העיכוב, ובכלל זה עוגמת הנפש שחוותה.

ראשית, התייחסה השופטת לסעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, הקובע כי על מבטחת שהוגשה לה תביעה לתגמולים, להעביר את התגמולים למבוטח תוך 30 יום, כאשר אין מחלוקת על התביעה או, במידה שיש מחלוקת על התביעה, תוך 30 יום מעת שהגיעו לידיה המידע והמסמכים הנדרשים לבירור החבות (ראו עוד בנושא במאמר שערכנו – שלבים ראשונים במימוש זכויות ביטוח). ואולם, במקרה הנדון, קבעה השופטת, לא פעלה המבטחת לפי החוק, ועיכבה את התגמולים עד מתן פסק הדין החלקי בסוגיית התגמולים.

כך, הגם שהמבוטחת שלחה לה בספטמבר 2009 תוספת מסמכים רפואיים לתביעתה, "התעוררה" המבטחת לדרוש מסמכים נוספים רק בדצמבר. מכאן שלא חסרו למבטחת מסמכים ועיכוב התגמולים סתר את החוק. כמו כן, גם אחרי שמומחה מטעם המבטחת קבע בינואר 2010 כי התובעת איבדה את כושר עבודתה, סירבה הפניקס לשלם תגמולים והפעם בנימוק שיש להמתין להכרעה בערעור. מכאן עולה שסירוב המבטחת לשלם תגמולים לא נבע ממחלוקת בעניין רפואי וכי העיכוב, שנעשה תוך מודעות מלאה למצבה הרפואי והכלכלי הקשה של המבוטחת, נגוע בחוסר תום לב.

מכאן הגיעה השופטת למסקנה ש"בעיכוב התגמולים בכיסה עד מתן פסק הדין החלקי, פעלה הפניקס בחוסר תום לב והפרה את חוזה הביטוח באופן בוטה, אופורטוניסטי ומתמשך".

המבוטחת נזקקה לתגמולים כאוויר לנשימה

לאור התנהלות המבטחת, החליטה השופטת לפסוק למבוטחת פיצויים בגין עוגמת נפש וכן בגין חיוב יתר במס הכנסה, שנבע מכך שהתגמולים הועברו ע"י הפניקס בבת אחת ולא כסדרם. את ההחלטה בדבר הפיצוי הלא ממוני, בסך 50 אלף ש"ח, נימקה בכך שהמבוטחת "נזקקה לכספי התגמולים כאוויר לנשימה", ועיכובם בחוסר תום לב, "לא רק שהחסיר ממנה אמצעי מחיה, "אלא הכביד עליה בהתמודדותה עם המחלה ובכל המישורים".

"שבירת מטה לחמו של אדם", נאמר בפסק הדין, "מטבע הדברים … גוררת מצוקה נפשית וגופנית יומיומית", וזוהי בדיוק המצוקה שחוזה הביטוח אמור למנוע ולשם כך בא לעולם. "בהתרחש צרה, נושא המבוטח … את עיניו אל המבטחת שהיא זו שצריכה לספק לו סעד ומשען (אותם רכש במיטב כספו). תלותו במבטחת מחריפה כאשר לא עומדים לרשותו אמצעים כספיים אחרים".

נוסף על כך, חייבה השופטת את הפניקס בריבית מיוחדת על התגמולים, לנוכח עיכוב התגמולים למבוטחת בחוסר תום לב בין ינואר 2010 ליולי אותה שנה.

[ת"א 24452-10-09 בוריאן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

אובדן כושר עבודה

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

  • התנהלות מוזרה של חברת הביטוח

    15.04.19

    חברת ביטוח הכירה באובדן כושר עבודה ומפקידה לי תגמולי ביטוח חודשיים לחשבון בנק. הסתבר לי שלא שילמה לי בהתאם לפוליסה והיא חייבת לי כספים נוספים. מאחר

    מאת: ניבר

  • אובדן כושר עבודה פיברומיאלגיה

    31.03.19

    לאחרונה אובחנתי כחולת פיברומיאלגיה ועוד מספר בעיות רפאיות ואני מתכוונת להתחיל הליך מול הבטוח הלאומי. האם ניתן לתבוע את פוליסת אובן כושר מלא\חלקי בגי

    מאת: אלבז עליזה

  • פו אובדן כושר עבודה

    07.03.19

    שלום עדכנו לי את השכר ומבקשים ממני למלא הצהרת בריאות בשביל פו אובדן כושר העבודה . רציתי לדעת עד כמה חשוב לעדכן לגבי מצב הרפואי שלי מול המעסיק והאם ז

    מאת: קרן