מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

ביקורת קשה עקב סירוב מנורה לשלם פיצוי לאחר כריתת שד

כריתת שד

ביטוח רפואי פרטי נועד לספק לנו רשת ביטחון במקרה שנזדקק לטיפול רפואי שעלותו אינו מכוסה ע"י קופות החולים ומשרד הבריאות. ואולם, כפי שגילתה מבוטחת של חברת "מנורה מבטחים", רכישת ביטוח כזה אינה מגוננת בהכרח על המבוטח מפני חוסר הגינות של המבטחת עצמה.

במקרה הנדון, המבוטחת, שרכשה ביטוח רפואי ממנורה, עברה כריתה ושחזור של שד ימין, לאחר שאובחן אצלה סרטן השד. להפתעתה, כשפנתה למנורה על מנת לקבל החזר על הניתוח, דחתה המבטחת את תביעת הביטוח בטענה שהניתוח שעברה אינו מכוסה ע"י הפוליסה.

בעקבות תביעה שהגישה המבוטחת נגד מנורה לבית המשפט השלום בבאר שבע נגד מנורה, קבעה השופטת אורית ליפשיץ כי הפרשנות שהמבטחת הציגה לפוליסה אינה מתיישבת עם לשון הפוליסה ואף הוכיחה אותה על ניסיונה להתנער מהמבוטחת בעת צרה.

כשאת אומרת "או", למה את מתכוונת?

בפוליסת הביטוח הרפואי שבמחלוקת, שזכתה לשם "אופק רחב", נקבע כי המבוטח זכאי להחזר עבור השתלות. בסעיף ההגדרות בפוליסה הוגדרה "השתלה" כ"כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר … במקומם". המחלוקת בין הצדדים התמקדה במשמעות המילה "או" בהגדרה זו.

המבוטחת טענה, כי לפי לשון ההגדרה כל כריתה כירורגית, ובכלל זה כריתת שד, היא בגדר "השתלה" המכוסה בפוליסה. לדבריה, ה"או" מפריד בין "כריתה כירורגית" לבין הטיפולים הנמנים בהמשך, כדי להבהיר שגם הם נחשבים ל"השתלה". מנורה, לעומת זאת, טענה כי המילה "או" נועדה לחבר בין "כריתה כירורגית" לטיפולים הנמנים לאחר מכן ולהבהיר כי רק טיפולים אלה, שכריתת שד אינה אחד מהם, נחשבים ל"השתלה" על פי הפוליסה.

לנוכח זאת, הקדישה השופטת ליפשיץ את עיקר פסק הדין לפרשנות המונח "השתלה" בפוליסה ובייחוד לפרשנות המילה "או". לאחר שבחנה את לשון ההגדרה וכן סעיפים נוספים בפוליסה, הגיעה למסקנה ברורה כי המבוטחת צודקת, וכי כריתת שד אכן נכללת במונח "השתלה" כהגדרתו בפוליסה.

[למסקנה דומה הגיע בית משפט השלום בכפר סבא, במסגרת תביעת ביטוח רכוש שהתנהלה בפניו ועסקה בקושי לשוני ופרשנות הפוליסה, ראו  – אחד בפה ואחד בלב].

כריתת שד מנויה בכיסוי הביטוחי "שחור על גבי לבן"

ראשית, קבעה השופטת, פרשנות המבוטחת סבירה והגיונית ותואמת את הפרשנות המילולית של הטקסט בסעיף ההגדרות. כמו כן, הפרשנות תואמת את ההגדרה המילונית של המילה "או", שלפיה זוהי "מילת חיבור המחברת בין שני עניינים שונים". מכאן נובע שהטיפולים הנמנים בהגדרה לצד "כריתה כירורגית" מתווספים לה ואינם רשימה סגורה של טיפולים הנחשבים ל"השתלה", וכי גם כריתת שד, בהיותה כריתה כירורגית, נחשבת להשתלה לפי הפוליסה.

יתר על כן, בסעיף אחר מחריגה הפוליסה מהכיסוי הביטוחי טיפולים מסוימים, כגון השתלת שתלי שיניים, שאינם מופיעים ברשימת הטיפולים הספציפיים הנמנים בהגדרת המונח השתלה. לעומת זאת, בסעיף נוסף נאמר כי דווקא ניתוח שיקום שד אינו מוחרג מהכיסוי הביטוחי. זהו חיזוק למסקנה, כי הטיפולים הספציפיים הנמנים בהגדרת "השתלה" אינם הטיפולים היחידים החוסים תחת הגדרה זו, שאחרת לא היה צורך להתייחס אליהם בסעיפי ההחרגות.

שנית, ציינה השופטת, קבלת עמדת המבוטחת מתיישבת עם כלל "הפרשנות כנגד המנסח". כך, גם אם ניתן היה לומר כי לשון הפוליסה מעורפלת, עדיין היה צריך לקבל את פרשנות המבוטחת ולא את זו של המבטחת, שכן כאשר קיימות שתי פרשנויות סבירות לפוליסה, יש לבחור בפרשנות הפועלת לטובת המבוטחת. [ראו גם כתבה שפרסמנו באתר – "שילמה פחות מהנקוב בפוליסת ביטוח חיים וחויבה בהפרש", אשר עסקה ביישום כלל הפירוש נגד המנסח].

שלישית, קבעה השופטת, אין לקבל את טענת המבטחת כי כריתת שד אינה מתיישבת עם המשמעות הרגילה של מונח "השתלה, והנתבעת היא זו שבחרה להגדיר בפוליסה מה היא 'השתלה'". מניתוח מילולי ומילוני של הטקסט בפוליסה, עולה כי הפעולה הכירורגית שעברה המבוטחת מנויה בכיסוי הביטוחי "שחור על גבי לבן, ולא באופן קלוש או תלוש". בנסיבות אלה, אין חשיבות למשמעות שניתנת ל"השתלה" לאדם מן הישוב.

חברת הביטוח אמורה לספק ללקוח ביטחון בזמנים קשים

לאחר שקיבלה את עמדת המבוטחת באשר לפרשנות הראויה של הפוליסה, חייבה השופטת את מנורה לשלם לה החזר עבור הטיפול שעברה, בסך 156 אלף ש"ח בתוספת ריבית והצמדה וכן שכר טרחה והוצאות משפט.

עם זאת, השופטת לא הסתפקה בהכרעה לגופו של עניין ומצאה לנכון לבקר במילים נוקבות את המבטחת על התנהלותה. לדבריה, מבוטח לא אמור לצפות כי דווקא בשעה שיזדקק לכך, חברת הביטוח "תפנה לו עורף והוא ייאלץ להגיע לערכאות השיפוטיות". כך, במקרה זה, אין זה סביר כי המבוטחת הייתה רוכשת ביטוח רפואי נרחב כפי שרכשה, המכסה השתלות וטיפולים רפואיים מורכבים, מבלי שצפתה לקבל החזר עבור כריתת והשתלת שד.

"חברת הביטוח", הטעימה השופטת, "כשמה כן היא, אמורה לספק ללקוח ביטחון ורשת ביטוחית ומבטחת בעת בזמנים קשים". לפיכך, קבעה, יש מן הפרדוכס בכך שהמבוטח "מוצא עצמו מול שוקת שבורה", דווקא שעה שהוא נזקקה לחברת הביטוח יותר מכול.

[ת"א (ב"ש) 4638-04-14 ויצמן נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

דיני ביטוח

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות ביטוח

  • רכב

    15.08.19

    נסעתי לתומי בכביש דו סטרי לחד סטרי תוך כידי נסיעה רגילה הופיע לי רכב מצד שמאל ונגח אותי בזמן שלי לא היה שום תמרור ולצד הפוגע נצב תמרור סע ותן זכות קדי

    מאת: עדי

  • שאלה בנושא תביעת פנסיית נכות

    02.05.19

    ברשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת פנסיית נכות יש לצרף טופס 101. מה המשמעות בהגשת הטופס הזה? והאם היא רלוונטית גם במקרה בו המבקש עובד? תודה!

    מאת: אפרת לוי

  • פיצוי עובד שנפגע בעבודה

    17.04.19

    האם חברת ביטוח רשאית להימנע מלשלם פיצוי לעובד שנפגע בעת עבודה במפעל למרות שלמפעל היתה פוליסת חבות מעבידים לאור העובדה שהמיפעל לא מילא אחר הוראות סוקר

    מאת: בנימין קפלן