התנאים להוכחת הפרת חובת הגילוי בתביעות ביטוח חיים | אלמוג-שפירא עו"ד

בית המשפט המחוזי קבע שלצורך הוכחת הפרת חובת הגילוי של מבוטח לגבי עניין מהותי שהוא נשאל עליו על ידי חברת הביטוח, די בכך שהמבוטח ידע שהמידע שנמסר על ידו הינו כוזב, ואין צורך להוכיח שהוא גם היה מודע למהותיות של אותו מידע, שנדרש רק לצורך הוכחת כוונת המרמה של הפרת חובת הגילוי.

הצהרת בריאות

רקע כללי

כאשר נוטלים הלוואה מובטחת במשכנתא לצורך רכישת נכס מקרקעין, הבנקים נוהגים לדרוש מהלווים לבטח את עצמם בביטוח חיים לצורך הבטחת סילוק ההלוואה במקרה שהלווים ילכו לעולמם לפני פירעון ההלוואה במלואה.

כך גם אירע במקרה של בני הזוג עמוס. בשנת 2010 רכש הבעל עבורו ועבור אשתו פוליסת ביטוח חיים להגנת סילוק הלוואת המשכנתא שלהם של חברת הביטוח AIG, וזאת במהלך שיחת טלפון שהוא ערך עם נציגת המכירות של החברה.

במסגרת שיחה טלפונית זו, הבעל גם מילא את טופס "הצהרת בריאות" אודות מצבו הרפואי, לפי שאלות שהוא נשאל בעל פה ע"י נציגת החברה. כאשר הוא נשאל, בין היתר, האם הוא אובחן אי פעם עם סכרת ולחץ דם גבוה, האם הוא ביקר רופא באופן קבוע בשנתיים האחרונות, והאם הוא קיבל טיפול תרופתי קבוע בשנתיים האחרונות, הוא השיב על כל השאלות הללו בשלילה.

מאוחר יותר הוא גם חתם על מסמך הצהרת הבריאות שלו, שנשלח אליו בפקס, והחזיר אותו חתום לחברת הביטוח.

בשנת 2015 הלך הבעל לעולמו, לאחר שנחבל קשות בראשו במהלך חתונת בתו.

לאחר המקרה הטרגי, הגישה המבוטחת האלמנה לחברת הביטוח תביעת ביטוח חיים במסגרתה ביקשה לקבל את מלוא כספי התגמולים המגיעים לה מהפוליסה, שבאותה עת עמדו על סך של כ-460,000 ₪, וזאת לצורך כיסוי חוב המשכנתא שנותר כלפי הבנק.

אולם, לאחר שחברת הביטוח בדקה את תיקו הרפואי של המנוח וגילתה שהוא אובחן עם סכרת ולחץ דם עוד לפני רכישת הפוליסה, ושבמהלך השנתיים האחרונות שלפני רכישת הפוליסה הוא ביקר אצל רופא באופן קבוע, ואף נטל תרופות באופן קבוע, היא סירבה לשלם למבוטחת את מלוא התגמולים, והסכימה לשלם לה בסופו של דבר רק סכום מופחת וחלקי, בסך של כ-200,000 ₪ בלבד.

המחלוקת: האם המבוטח לא גילה בכוונת מרמה את המידע הרפואי שלו?

חברת הביטוח טענה שהמנוח לא גילה במסגרת הצהרת הבריאות שלו שהוא סובל מסכרת ולחץ דם גבוה, ועל כן הוא הפר את חובת הגילוי שמוטלת עליו לפי סעיף 6(א) לחוק חוזה ביטוח, ושאם הוא היה מצהיר על כך באותה עת, היא הייתה מסכימה לבטח אותו רק בכפוף לתוספת תשלום של 125%. לאחר מכן היא אף החריפה את הטון, וטענה שהמנוח לא גילה את אותו מידע רפואי "בכוונת מרמה", וזאת בניגוד לסעיף 6(ג) לחוק זה.

אולם, המבוטחת האלמנה לא ויתרה והגישה תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית משפט השלום, לקבלת יתרת התגמולים.

במקביל, גם חברת הביטוח לא ויתרה, והגישה כנגד המבוטחת תביעה שכנגד להשבת הסכום החלקי שהיא כבר שילמה לה, בטענה שהוא ל שולם לה בטעות, מאחר שלמעשה תביעתה הייתה צריכה להידחות במלואה, לאור סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח שפוטר את חברת הביטוח לחלוטין מתשלום התגמולים במקרה של כוונת מרמה.

המבוטחת הכחישה בתוקף את טענות חברת הביטוח וטענה שלא הוכח שהמנוח הסתיר את מצבו הרפואי במודע – בכלל, ו- "בכוונת מרמה" – בפרט.

לאחר שבית משפט השלום שמע את העדויות השונות שהוגשו בפניו, ובמיוחד את הקלטת שיחת הטלפון שבין המנוח לנציגת חברת הביטוח, שבה היא החתימה אותו על הפוליסה במהירות שיא, תוך דקות אחדות בלבד (!), הוא החליט לקבל את תביעת המבוטחת ולדחות את התביעה שכנגד של חברת הביטוח.

פסק דינו קבע שחברת הביטוח לא הוכיחה שהמנוח היה מודע לכך שמדובר בעניין מהותי, קרי, עניין שיש בו כדי להשפיע על נכונות חברת הביטוח למכור לו את הפוליסה בכלל או בתנאים מסויימים, כאמור בסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, וממילא היא לא הוכיחה כל כוונת מרמה מצידו, כאמור בסעיף 7(ג) לחוק, ודאי לא ברף הגבוה שנדרש לפי הפסיקה לצורך הוכחת טענה חמורה זו, בפרט שהיא יכלה לקבל את כל המידע הרפואי עליו בלחיצת כפתור בלבד.

אולם, חברת הביטוח החליטה לערער על פסק דין זה בפני בית המשפט המחוזי, בין היתר בטענה שלצורך החלת סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, שקובע את עצם חובת המבוטח לתת תשובות כנות ומלאות לגבי שאלה בעניין מהותי, אין כלל צורך להוכיח את מודעות המבוטח למהותיות המידע שהוסתר על ידו, וזאת להבדיל מסעיף 6(ג) לחוק, שקובע שיש צורך להוכיח מודעות זו שעה שמדובר במידע שהוסתר בכוונת מרמה.

מהם התנאים להפרת חובת הגילוי לפי סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח?

בית המשפט המחוזי קבע שהשאלות לגבי הסכרת ולחץ הדם, וביקורי רופא ונטילת תרופות באופן קבוע הינן שאלות שעוסקות בעניין מהותי, וכי די בעצם העובדה שהמנוח ענה עליהן בשלילה, בשעה שלא זו הייתה האמת, כדי לקבוע שהוא הפר את חובת הגילוי שחלה לפי סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, וכי אין צורך להוכיח לשם כך שהוא היה מודע לעובדה שמדובר בעניין מהותי, מאחר שמדובר שהינה דרישה שרלוונטית רק לצורך הוכחת כוונת המרמה, כאמור בסעיף 6(ג) לחוק.

במילים אחרות, בית המשפט לערעור ביטל את קביעותיו של בית המשפט קמא בעניין זה, והסביר שלפי הפסיקה, סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח אינו דורש "מצב נפשי" מסוים של המבוטח, ועל כן המבוטח עלול להפר את חובת הגילוי גם אם הוא פעל בתום לב בשעה שהוא נתן תשובה שאינה אמת. כלומר, די בכך שהמבוטח מסר תשובות שאינן אמת, ושהוא עשה זאת ביודעין, מאחר שהעובדות לאשורן היו ידועות לו, כדי לקבוע שהוא הפר את חובת הגילוי שמוטלת עליו לפי סעיף 6(א) לחוק.

לא למותר לציין שהמנוח במקרה דנן גם הוזהר בכתב על ידי חברת הביטוח שהביטוח לא יהיה בתוקף אם הוא יתן תשובה לא מדוייקת לשאלות שנשאל, וזאת הן במסגרת טופס הצהרת הבריאות שלו והן בטופס אימות הפרטים, והטענה לפיה הוא לא קרא את המסמכים הללו בטרם חתם עליהם, עומדת בניגוד לחזקה לפיה אדם מוחזק כמי שקרא את המסמכים עליהם חתם, טענה שלא נסתרה במקרה זה.

מהם התנאים להוכחת כוונת המרמה לפי סעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח?

בית המשפט לערעור הוסיף וקבע שלפי הפסיקה, כדי להוכיח את כוונת המרמה לפי סעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח, שפוטרת את חברת הביטוח מתשלום התגמולים לחלוטין, יש להוכיח שהמבוטח היה מודע למהותיות המידע שהוא נדרש למסור לחברת הביטוח, אך הוא בחר שלא למסור אותו לה, לרבות בדרך של מתן מענה כוזב.

לשם כך, על חברת הביטוח להוכיח שהמבוטח מסר את התשובה הכוזבת מתוך מניע שלילי, קרי, כדי להשיג כיסוי ביטוחי למרות נתוניו האמיתיים, וזאת בשל חששו שנתוניו האמיתיים עלולים להכשיל את עצם מכירת הפוליסה או את תנאיה.

במקרה דנן, וכפי שעולה מהקלטת השיחה שבין המנוח לנציגת חברת הביטוח, המנוח היה לחוץ לרכוש את הפוליסה באופן דחוף, ועל כן הוא לחץ על הנציגה למכור לו אותה במהירות, ותוך דקות ספורות בלבד, תוך שהוא נותן לה במהלכן את אותן תשובות שקריות לגבי מצבו הרפואי, וביודעין. עוד נקבע שהוא עשה זאת במטרה ליצור מצג שווא של בריאות מלאה ותקינה ולהסתיר את המחלות שמהן סבל, וזאת בשל החשש שחשיפתן עלולה לעורר את הצורך בהערכת סיכון על ידי חברת הביטוח, דבר שיעכב את תהליך מכירת הפוליסה.

בנסיבות אלו, אין מנוס מהמסקנה לפיה המנוח נתן את אותן תשובות מתוך כוונת מרמה, ומכאן שחברת הביטוח פטורה כליל מתשלום התגמולים לפי הפוליסה.

יחד עם זאת, בית המשפט לערעור גם סבר שאין מקום להורות על השבת סכום התגמולים החלקי שכבר שולם, למעשה בטעות, על ידי חברת הביטוח למבוטחת, וזאת בשל הפגמים שנפלו בהתנהלותה של חברת הביטוח. שכן, חברת הביטוח בחרה שלא לאמת את המידע הרפואי שהמנוח נתן לה במסגרת תהליך רכישת הפוליסה, על אף שהיא יכלה לעשות זאת על נקלה באמצעות טופס ויתור הסודיות הרפואית שהוא מסר לה. בנוסף, היא גם גילתה את טעותה לגבי תשלום התגמולים החלקי שנתיים תמימות לאחר שהוא בוצע, ואף זאת כנראה רק בגלל שהמבוטחת הגישה את התביעה נגדה, דבר שגרם לה לשנות את מצבה לרעה, מאחר שהיא ניהלה לאחר מכן את משאביה הכספיים בהסתמך על ההנחה שחוב המשכנתא סולק ולו בחלקו.

לסיכום

לצורך הוכחת הפרת חובת הגילוי לגבי עניין מהותי, כאמור בסעיף 6(א) לחוק חוזה ביטוח, די בכך שהוכח שהמבוטח נתן ביודעין תשובות שאינן נכונות, ואין צורך להוכיח שהוא גם היה מודע למהותיות של אותו עניין.

לצורך הוכחת כוונת המרמה בעת מסירת מידע כוזב לגבי עניין מהותי, כאמור בסעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח, יש להוכיח שהמבוטח עשה זאת מתוך מודעות למהותיות של אותו עניין, ומתוך כוונה להשיג כיסוי ביטוחי חרף הנתונים האמיתיים.

[ע"א (ת"א) 11497-02-22 איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ נ' ורד עמוס]

מאמרים נוספים בנושא

פרשנות המנוגדת לחוזה
עו"ד רפאל אלמוג,
20.03.2018
בית המשפט קבע כי פרשנות הראל לפוליסת "ריסק" שהנפיקה, אינה מתיישבת עם לשון הפוליסה ...קרא עוד
תנאים כתובים לא גוברים על הבטחות בעל פה
עו"ד רפאל אלמוג,
04.01.2015
בית משפט השלום בראשון לציון חייב את חברת הביטוח AIG לשלם למוטבת את תגמולי הביטוח ...קרא עוד
לא הוכיחה כי האירוע מוחרג בפוליסה
עו"ד רפאל אלמוג,
07.02.2016
ביהמ"ש השלום בנצרת קיבל תביעת ביטוח של עיזבון והורי מבוטח אשר בוטח בחברת הביטוח ...קרא עוד

תגובות (0)

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *