מבוטחים רבים שביטחו עצמם בביטוח סיעודי, ניצבים בפני שוקת שבורה בעת מקרה ביטוח, וזאת על אף שמאחוריהם שנים רבות בהן שילמו פרמיות ביטוח. נתוני מדד שירות חברות הביטוח מציגים תמונת מצב עגומה, לפיה אחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית. על מנת לסייע לכם, מבוטחי הביטוח הסיעודי ובני המשפחה, בהבנת הזכויות ובהתמודדות מול תאגידי הביטוח, ערכנו עבורכם מדריך זכויות.

תביעות סיעוד

על פי נתונים רשמיים המפורסמים במדינת ישראל, ישנם כ 200,000 חולים המוגדרים כסיעודיים. ההערכות הן שמספרים אלו רק יוסיפו ויגדלו, על רקע העלייה המבורכת בתוחלת החיים, שמקורה בשירותי הרפואה המתקדמים.

אם לא די באמור, ע"פ נתונים סטטיסטיים, רוב החולים הסיעודיים מטופלים בביתם ולאו דווקא במוסד סיעודי. כלומר, עיקר הנטל בטיפול בחולים הסיעודיים, הן מבחינה פיזית והן מבחינה נפשית, מוטל על בני המשפחה, והוא אינו פשוט וקשה למדי. מנגד, התמיכה המוענקת מצד המדינה לאדם סיעודי הינה בסיסית ביותר, ואינה מספיקה לצורך קיום חיים בכבוד. הטעמים האמורים הובילו להגברת הביקוש של ביטוחי הסיעוד הנמכרים על ידי תאגידי הביטוח.

אין עוררין על כך שלחיות ולהזדקן בכבוד הוא רצונם של נחלת הכלל, הן עבורנו והן עבור היקרים לנו. בדיוק לשם כך מציעות חברות הביטוח פוליסות ביטוח, שיקנו לנו תגמול חודשי ככל ונגיע למצב סיעודי ונדרש לסיוע.

ואולם, חברות הביטוח לא טורחות לספר לנו בעת ההצטרפות לביטוח, שבמקרים רבים מאוד הן מנסות להתנער מחבותן, ולא לשלם למבוטחים את תגמולי הביטוח. לצערנו, במקרים רבים מדי, ההתנערות של חברות הביטוח מחבותן נעשית בניגוד מוחלט לעובדות ולדין.

כפי שנראה במדריך זכויות זה, המקור לחלק לא מבוטל מתביעות הסיעוד טמון באופן ניסוח הגדרת מקרה הביטוח בפוליסות, קרי הגדרת המונח המזכה בתשלום.

מהו ביטוח סיעוד?

ובכן, מציאות החיים מציבה בפנינו סיכונים רבים, עליהם מוסד הביטוח מושתת. כך, בין יתר הסיכונים, קיים סיכון שאדם יהפוך לסיעודי. פוליסה הינה התחייבות חוזית. כאשר מצד אחד, המבוטח נושא בתשלום המגלם את הסיכון שנוטלת חברת הביטוח, ומצד שני, ככל והסיכון יתממש, חברת הביטוח תישא בתשלום המובטח בפוליסה.

כלומר, המבוטח מתחייב בחוזה ביטוח הסיעוד לשלם דמי ביטוח חודשיים (בעגה המקצועית "פרמיה") ואילו חברת הביטוח מתחייבת מצידה לשלם למבוטח תגמולים חודשיים ובשיעור מוסכם, אם האחרון יהפוך חלילה לסיעודי.

אך, מי מגדיר את אותו סיכון, את מקרה הביטוח בפוליסה? תאגידי הביטוח. לכן, על מנת לשמור על זכויות מבוטחי הביטוח הסיעודי, נקבע בחוזר משנת 2003 רף מינימאלי לכיסוי, לפיו ייחשב מבוטח כמי שממלא אחר הגדרת "מקרה הביטוח", במידה והוא עומד באחד משני תנאים: א. קושי בביצוע פעולות היומיום (ADL). ב. תשישות נפש.

מי נחשב לחולה סיעודי?

מבוטח ייחשב כאמור לסיעודי בשני מקרים: המקרה הראשון מתקיים כאשר רופא מומחה קובע שהמבוטח הינו תשוש נפש, כלומר אדם שנפגעה יכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית, באופן שבא לידי ביטוי בשיפוט לקוי, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום, הנובעים ממצב בריאותי כמו אלצהיימר או דמנציה. במקרה השני והנוסף, ייחשב אדם לסיעודי כאשר הוא אינו יכול לבצע 3 פעולות יומיומיות מבין 6 הפעולות הבאות:

  1. לקום ולשכב – נבחנת יכולתו של המבוטח לבצע את פעולת המעברים, קרי לקום מישיבה על כיסא או משכיבה על מיטה, ולעבור למצב ישיבה בכוחות עצמו.
  2. להתלבש ולהתפשט – נבחנת יכולתו של המבוטח להתלבש ולפשוט את בגדיו בכוחות עצמו.
  3. להתרחץ – נבחנת יכולתו של המבוטח להיכנס ולצאת מהאמבטיה או המקלחת בכוחות עצמו.
  4. לאכול ולשתות – נבחנת יכולתו של המבוטח להזין את גופו לאחר שהאוכל הוכן והוגש עבורו.
  5. לשלוט על הסוגרים – נבחנת יכולתו של המבוטח לשלוט על פעולת השתן או המעיים. לצורך העניין, שימוש בקטטר, סטומה או חיתולים ייחשב כאי שליטה על הסוגרים.
  6. ניידות – נבחנת מסוגלותו של המבוטח להתנייד ממקום למקום באופן עצמאי. חשוב לציין כי היעזרות באביזר לצורך התניידות כגון מקל או הליכון אינו נחשב כפוגע ביכולתו של המבוטח לנוע.

כדי להוכיח שהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולה מסוימת, די להראות כי הוא אינו מסוגל לבצע 50% ממנה.

הגדרת סיעודי

בפועל, למרות התערבות הפיקוח, תביעות רבות של מבוטחים סיעודיים, אשר שילמו במשך שנים על גבי שנים פרמיות יקרות, נדחות. כיצד זה ייתכן?

במציאות היומיומית, נוצר מצב אבסורדי בו אופן ניסוח הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה, כמו גם הגדרת הפעולות היומיומיות והמונח "תשישות נפש" בפוליסות הסיעוד, מהווה כלי לדחיית תביעות בידי תאגידי הביטוח. כך, במקום שהפוליסה תכלול הגדרה חד ערכית, היא כוללת משתנים רבים, המותירים פתח לפרשנויות ולוויכוחים משפטיים מרובים [ראו בנוסף בעניין זה: תובעים תגמולי סיעוד? לא בטוח שחברת הביטוח תשלם].

מכאן, החשיבות הרבה בהבנת תנאי הפוליסה והמכשולים העלולים להתעורר במהלך הדרך. לכן, אם טרם פניתם אל חברת הביטוח, כדאי לקרוא בעיון רב את עצותינו הבאות.

טיפים להגשת תביעת סיעוד

אנו מודעים לכך שניהול תביעה כנגד תאגיד ביטוח יכולה להיות מורכבת, מתסכלת ומייאשת. ברוב המקרים, המבוטח אינו מודע לזכויות ולנדרש ממנו ע"פ תנאי הפוליסה.

לכן, על מנת להקל עליכם ברגעים אלו, לפני הגשת תביעת הביטוח הסיעודי אל חברת הביטוח,  הקפידו לעבור על ההנחיות והעצות הבאות:

  1. בדיקת כשרותו המשפטית של המבוטח – פעמים רבות בני משפחתו של המבוטח הסיעודי דואגים למילוי הטפסים. אנו ממליצים לקחת את המבוטח להערכה קוגניטיבית אצל רופא מומחה, נוירולוג או פסיכוגריאטר, בטרם המבוטח חותם על הטפסים. כך, אם טוענים בפני חברת הביטוח שהמבוטח הוא תשוש נפש, כלומר אדם שכושר השיפוט שלו לקוי, או אז חתימתו על טופס התביעה תהא בעוכריכם, ועלולה אף לגרום לדחיית התביעה. הרופא המומחה יכריע בשאלה האם המבוטח כשיר מבחינה קוגניטיבית, ואז אין מניעה שיחתום בעצמו על מסמכי התביעה, או שמא אינו כשיר, ואז יש למנות לו אפוטרופוס. אגב, ככל והמבוטח כשיר לחתימה, מומלץ לבחון את האופציה של החתמתו על ייפוי כוח מתמשך.
  2. איסוף מסמכים – הכינו תיק מסמכים מסודר עם כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לתקופה בת 3 שנים אחורה לפחות. רכזו מסמכים מרופאי קופת החולים, חוות דעת של רופאים מומחים וכל חומר רלבנטי אחר. חשוב לזכור כי התיעוד הרפואי הינו הכלי המרכזי במאבק למימוש הזכויות, ולכל אדם קיימת הזכות לקבל העתק מלא מהרשומה הרפואית בעניינו.
  3. פרוטוקול רפואי – לאחר השלמת איסוף התיעוד הרפואי, מומלץ לסדרו לפי סדר כרונולוגי ולנפות מתוכו מסמכים שאינם רלבנטיים, ולהשאיר מסמכים המעידים על המצב הרפואי, אבחנה, בדיקות רפואיות, כגון הערכות תלות, או אף בדיקות מיני מנטל. לאחר מכן, יש לערוך רישום מדויק של הנקודות החשובות לכדי "פרוטוקול", ובין היתר המועד שבו החל יקירכם לסבול, מועד אבחון, התדרדרות או כל פרט מידע חשוב. רישום זה יסייע לכם במעמד הבדיקה על ידי נציג הביטוח, וניתן יהא להגישו או אף לבקש ממנו להתייחס לנושאים הרשומים בו.
  4. הבנת הזכויות בפוליסה – טרם הגשת טפסי התביעה, חשוב לעיין בתנאי הפוליסה שנרכשה ולהבין היטב מהן הדרישות לקבלת תגמולי הביטוח.

חשוב לדעת: גם במקרה של אדם סיעודי שנפטר, אפשר להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח עבור תגמולי ביטוח שהמבוטח היה זכאי להם בשלוש השנים האחרונות.

שלבים במימוש הזכויות

מבוטח סיעודי פטור מתשלום פרמיות חודשיות

כעת, אחרי שנערכתם כדבעי, פעלתם לבחינת המצב הקוגניטיבי של יקירכם, אספתם את מלוא התיעוד הרפואי, ערכתם פרוטוקול מסודר של התיעוד והבנתם את תנאי הכיסוי הביטוחי, ניתן לצאת לדרך ולממש את הזכויות.

באפשרותכם כמובן לפנות בשלב ראשון במישרין אל חברת הביטוח, ללא ייצוג משפטי. אין כל הוראה בחוק המחייבת לקבל ייצוג כבר בפנייתכם הראשונה, אך פעמים רבות מומלץ לעשות כן. חשוב לדעת, בעוד שלרשות חברות הביטוח מנהלי תביעות, רופאים, חוקרים, עורכי דין ועוד אנשי מקצוע המסייעים להן, לרוב המבוטח אינו יודע מהן זכויותיו בפוליסה ועלול לשגות בתביעתו. לכן, גם אם החלטתם לפעול באופן עצמאי, לכל הפחות מומלץ לקבל ייעוץ ראשוני.

לפנייתכם אל חברת הביטוח בעזרת טפסי תביעה, יש לצרף את מלוא האישורים הרפואיים הנדרשים ולוודא עם נציגי חברת הביטוח כי מלוא הדרוש להם התקבל. נקודה זו חשובה, שכן חברת הביטוח מחויבת בתשלום התגמולים בתוך 30 ימים מקבלת מלוא המידע הדרוש לבירור החבות, ולכן עיכוב בהמצאת המסמכים הנדרשים עלול לעכב את בירור החבות וקבלת הפיצוי.

התביעה התקבלה? שימו לב כי אם פוליסת הביטוח הונפקה משנת 2002 והלאה – יקירכם פטור מתשלום הפרמיות החודשיות לחברת הביטוח, כל עוד משולמים התגמולים מחברת הביטוח.

היזהרו מחוקרי ביטוח פרטיים

כחלק מהליך בירור ויישוב תביעה נוהגות חברות הביטוח לעשות שימוש בחוקרי ביטוח, המכשילים תביעות של מבוטחים סיעודיים. חוקרי הביטוח רשאים כמובן לאסוף מידע הנמצא ברשות הרבים, כגון צילום המבוטח. אך, לעיתים, פועלים חוקרי הביטוח בשיטות פסולות ואסורות, תוך הפרה בוטה של הוראות הדין. ביחס לכך, חשוב לדעת, כי המפקח על הביטוח היה ער להתנהלות פסולה זו, וקבע שורה של כללים מיוחדים בחוזר ישוב ובירור תביעות. כך למשל, נקבע כי חקירה תיעשה רק כאשר לביטוח יסוד סביר להניח כי יכולתו התפקודית של המבוטח שונה מזו המופיעה ברשומה הרפואית. עוד נקבע, כי חקירה תיעשה תוך שמירה על כבוד המבוטח, וכי חל עליו איסור להורות למבוטח "לבצע פעולות" [ראו בנוסף גם: כך מנסות חברות הביטוח להתנער ממבוטחי הסיעוד].

מהרו פן תאחרו: התיישנות תביעות סיעוד

אין להתמהמה בהגשת תביעת הסיעוד לבית המשפט. דחיית הטיפול בתביעת הביטוח עלולה לעלות לכם בתגמולים המגיעים לכם. אמנם עילת התביעה במקרה של תביעת סיעוד, היא עילה מתחדשת, כלומר, לאדם סיעודי יש עילת תביעה המתחדשת בכל יום, אך תקופת ההתיישנות לתביעות סיעוד היא שלוש שנים בלבד.

דוגמאות להמחשה: אם אדם הפך לסיעודי באופן זמני בעקבות תאונה או מחלה, ועברו 3 שנים מאז פסק להיות סיעודי – אין הוא יכול להגיש תביעה לחברת הביטוח. אם אדם סיעודי כבר 5 שנים – אך לא הגיש תביעת ביטוח סיעוד וברצונו לתבוע כעת את הביטוח – הוא יוכל לעשות זאת רק עבור 3 השנים האחרונות. אם אדם הגיש תביעה סיעודית ונדחה על ידי חברת הביטוח, הוא עדיין יכול להגיש ערעור או לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.

הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. רק הנחת תביעה בבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות. כאמור ניתן יהיה לתבוע עבור 3 השנים האחרונות בלבד. דוגמאות אלו ממחישות שככל שהמבוטח פועל במהירות רבה יותר, כך יהא זכאי לתגמול גדול יותר. כמו כן, אם המבוטח אינו מודע לזכויותיו ולא פועל למיצוין עצמאית או על ידי עורך דין העוסק בתביעות ביטוח סיעודי – הוא עלול שלא לקבל תגמולים כלל.

התיישנות תביעה לסיעוד

נימוקי הדחייה של חברות הביטוח

על פי נתונים רשמיים המפורסמים, כאחת מכל שלוש תביעות בישראל, נדחית. כיצד ייתכן שכל כך הרבה מבוטחים מוצאים עצמם, בסופו של יום, עומדים בפני שוקת שבורה? ובכן, מגוון הנימוקים רחב ומגוון, אך לא תמיד מוצדק ובוודאי שלא בהכרח חוקי. פעמים רבות המבוטח מקבל כתורה מסיני את הדחייה של חברת הביטוח, וסבור כי אם תביעתו נדחתה, כנראה שאינו זכאי. אך לא כך הדבר. פעמים רבות חברות הביטוח מתישות את המבוטח וסומכות על כך שהוא יירתע מהליכים משפטיים ולא יתבע את זכויותיו.

לכן, בטרם נעמוד על שלל הנימוקים, נבקש להבהיר פעם נוספת, כי ככל ונדחתה תביעתכם, אל תאמרו נואש, פנו לעורכי דין העוסקים בתחום ובחנו את זכויותיכם. זכרו, דחיית תביעה אינה סוף פסוק כלל וכלל, ומחייבת בירור ובחינה של גורמים מקצועיים.

אלו רק חלק מנימוקי הדחייה של חברות הביטוח:

  1. המבוטח אינו סיעודי או במילים אחרות "לא מתקיים מקרה ביטוח": חברות הביטוח עשויות לטעון כי המבוטח אינו סיעודי לפי הגדרת הפוליסה. דהיינו הוא אינו תשוש נפש או לחלופין הוא מסוגל לבצע לפחות 3 מהפעולות הבאות בצורה עצמאית (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים או להתנייד). מומלץ להעביר את התיק לבדיקתו של עורך דין בעל ניסיון בתביעות ביטוח כדי שזה יבדוק אם הדחייה ניתנה כדין, ולא להשלים עם הדחייה ולקבלה ללא עוררין.
  2. המבוטח הסתיר מידע רפואי או במילים אחרות "הפרה של חובת הגילוי": חברת הביטוח עלולה לטעון כי המבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי כאשר הצטרף לביטוח, ומשכך היא אינה צריכה לשלם לו את תגמולי הביטוח שכן אם הייתה מודעת לאותו מצב רפואי בזמן אמת – לא הייתה מבטחת אותו, או מבטחת אותו בפרמיה גבוהה יותר. פעמים רבות אותו "אי גילוי" נובע מהתנהלות פסולה של חברת הביטוח עצמה. כך למשל, נציגי חברות הביטוח מחתימים לקוחות על טפסי הצטרפות לביטוח, מבלי שהקפידו להבהיר להם את חשיבותה ומשמעותה של הצהרת הבריאות. ביחס לטענה זו, חשוב לדעת כי לפי חוק חוזה הביטוח, אם עברו 3 שנים ממועד הצטרפות המבוטח לביטוח ועד להגשת תביעת הביטוח – מוטלת על חברת הביטוח החובה להוכיח כי המבוטח הפר את חובת הגילוי בכוונת מרמה. מדובר בנטל כבד מאוד, אשר לא בנקל תצליח חברת הביטוח לעמוד בו.
  3. המקרה נופל לתוך חריגי הפוליסה: חברות הביטוח מכניסות לפוליסות חריגים וסייגים שבהתקיימם פטורות הן מתשלום התגמולים. אך, האם דחיית תביעה על בסיס קיומו של חריג לכיסוי הינה סוף פסוק? וודאי שלא. חשוב לדעת שבחלק לא מבוטל מהמקרים, ניתן להתמודד עם דחייה מסוג זה. כך למשל, כאשר מדובר בחריג שלא הובא לידיעת המבוטח ערב ההצטרפות והוא לא היה מודע לקיומו. במקרים אחרים, עשוי החריג אף להוות תנאי מקפח בחוזה אחיד, ובהיותו כזה, דינו להתבטל. חשוב לדעת, כי על פי פסיקת בית המשפט העליון, בסופו של יום, על המבוטח להוכיח כי אירע מקרה הביטוח, והנטל להוכחת חריגים לכיסוי, מוטל על שכמה של חברת הביטוח.
  4. מקרה הביטוח התרחש לפני רכישת הפוליסה, או במילים אחרות המבוטח היה סיעודי לפני שרכש ביטוח סיעודי: חוק חוזה הביטוח קובע כי כאשר "מקרה הביטוח" או במקרה זה הפיכת המבוטח לסיעודי, אירע לפני שהמבוטח רכש את הפוליסה – חברת הביטוח פטורה מתשלום דמי ביטוח. הרציונל העומד מאחורי הקביעה הוא למנוע מצב בו אדם ירכוש פוליסת ביטוח ביודעו כי התנאי למימוש הפוליסה כבר התרחש, במטרה לקבל את התגמולים. במקרה שחברת הביטוח מעלה טענה שכזאת יש לבחון האם בעת רכישת הפוליסה השתכללו התנאים להכיר באדם כסיעודי.
  5. ההודעה לביטוח נמסרה באיחור, לא יכולנו לברר בזמן אמת את התביעה לכן לא נשלם רטרואקטיבית: פעמים רבות החולה הסיעודי ובני משפחתו עסוקים בהתמודדות עם המציאות החדשה ולא מתפנים להודיע לביטוח על מצבו של החולה הסיעודי באופן מידי. לעתים דבר קיומה של הפוליסה נודע להם מאוחר יותר, והם פונים אל חברת הביטוח באיחור. או אז חברת הביטוח יכולה לטעון שהיא תעביר למבוטח תגמולים רק מהמועד שבו פנה אליה, ולא מהמועד בו נעשה סיעודי. חשוב לדעת, חברת הביטוח לא יכולה לעשות שימוש בטיעון זה כ"מילת קסם", ועליה לעמוד בתנאים הקבועים בהראות החוק. כך, נדרשת חברת הביטוח הטוענת ל"הכשלת בירור חבות" להוכיח כי אכן היתה הכשלה כאמור על דרך מסירת הודעה באיחור, וכי זו הסבה לה נזק. זוהי חובת הוכחה לא פשוטה המוטלת על חברת הביטוח, שכן בחלק לא מבוטל מהמקרים ניתן להתמודד עם הטענה בעזרת מסמכים חד משמעיים המוכיחים כי המבוטח היה סיעודי בתקופה המדוברת.

תביעתכם נדחתה? אל תסתפקו בהודעה טלפונית

בתום בירור החבות, על חברת הביטוח לנהוג באחת משתי האפשרויות הבאות: א. לשלם את תגמולי הביטוח. ב. לספק למבוטח מכתב דחייה.

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, חשוב ביותר לדאוג לקבל מכתב דחייה. זוהי גם חובתה של חברת הביטוח לנמק בכתב ובהזדמנות הראשונה את כל נימוקי הדחייה [ראו בנוסף: תנמק את עמדתה בכתב ובהזדמנות הראשונה]. קבלת מכתב הדחייה חשוב כי תוכנו של המכתב יאפשר לכם ולעורכי הדין הנדרשים לנושא לבחון את כדאיות הגשת תביעה משפטית, ואף יקבע מהי מסגרת המחלוקת בין הצדדים.

הנימוקים שחברת הביטוח מציינת במכתב הדחייה, אלו הנימוקים שבאפשרותה לטעון מאוחר יותר בבית המשפט. היא אינה יכולה להעלות בבית המשפט טיעונים נוספים, למעט במקרים חריגים שנקבעו בחוזר ובפסיקת בית המשפט העליון. אפשר אם כן לומר שמכתב הדחייה תוחם את גדר המחלוקת המשפטית בדיון המשפטי.

כמו כן, לאחר שקיבלתם מכתב דחייה, לא מומלץ להגיב לחברת הביטוח, לדון איתה, ולהתכתב עמה – הסיבה היא שבעשותכם כן אתם מאפשרים לה להרחיב את נימוקי הדחייה, ולמעשה להרחיב את הטענות שתוכל לטעון נגדכם בבית המשפט.  

פנו לעורך דין בעל ניסיון בתביעות סיעוד

לאחר שחברת הביטוח דחתה את תביעתכם, מומלץ לפנות לעורך דין העוסק בתביעות סיעוד כדי שיבחן האם לתביעה משפטית כנגד חברת הביטוח יש סיכויי הצלחה גבוהים. פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח שלא בצדק, "בשיטת מצליח", ופנייה לעורך דין הבקיא בחוק, בפסיקה ובהנחיות המפקח על הביטוח תביא לכך שחברות הביטוח תעברנה למבוטח את התגמולים המגיעים לו או לחלופין שבית המשפט יורה להן לעשות כן.

בטרם תפנו לעורך דין לבחון את עניינכם, רכזו את הפוליסה או הפוליסות שאתם או יקירכם מבוטחים בהן. אם אינכם מוצאים את הפוליסה, יש לפנות אל סוכן הביטוח ולבקש שישלח אליכם העתק של פוליסות הביטוח על כל נספחיהן.

אם אינכם יודעים איזו פוליסה יש ברשותכם, זכרו כי בסופו של דבר קיומה של פוליסה כרוך בתשלום דמי ביטוח, ולכן מומלץ לעיין בפרטי עו"ש, כרטיס חיוב, תלושי שכר, תלושי פנסיה, דוחות שנתיים הנשלחים על ידי תאגידי הביטוח, ואף אתר הר הביטוח של משרד האוצר, על מנת לבחון לאיזה תאגיד ביטוח מופרשים דמי הביטוח החודשיים ולפנות לקבלת העתק מתנאי הפוליסה.

משרד אלמוג שפירא

אלמוג שפירא נלחם בתאגידי הביטוח עבור קשישים וחולים סיעודיים

אנו, כמשרד אשר מייצג לקוחות פרטיים בתחום הביטוח והנזיקין, רואים את תחום תביעות הסיעוד כתחום מרכזי, ואף לא נגזים אם נאמר כי בנפשנו הוא.

עניין זה ניכר במילים החמות שאנו זוכים לקבל עקב פעילות משרדנו, בין היתר בקרב קהילת חולי אלצהיימר בישראל וקהילת חולי פרקינסון.

אנו נלחמים מדי יום על זכותם של מבוטחים לקבל תגמולי סיעוד, ומנהלים עבורם מאות תביעות סיעוד בכל זמן נתון. אנו חרתנו על דגלנו את הרצון להשיג לאותם מבוטחים תוצאות מקסימליות ובזמן המהיר ביותר, וזאת מכיוון שאנו מודעים לצורך העז של המבוטח הסיעודי ומשפחתו לאותם התגמולים.

משרדנו ידוע כמשרד מוביל בתחום תביעות הסיעוד, ותמיד אנו נראה את תחום הסיעוד כאחד מהחשובים ביותר, הן בתחום המשפט בכלל, ובוודאי שבמשרדנו.

אנו מלווים את המבוטח ואת משפחתו החל מהמועד שחברת הביטוח דחתה את זכאותו, ועד לרגע בו אנו מצליחים להשיג עבורו את תגמולי הביטוח. הקשר התמידי עם המבוטחים ועם משפחותיהם, הוא שמעניק לנו את הכוח ואת המוטיבציה היום יומית, להגיע לתוצאות הטובות ביותר ובמהירות המירבית.

ככל וחברת ביטוח כלשהי דחתה את זכאותכם, או את זכאותו של מי מיקיריכם לקבלת תגמולי ביטוח, אל תקבלו את החלטה זו כלשונה ופנו למשרדנו בהקדם האפשרי. אנו כבר נמצא את הדרך הנכונה להשיג את שמגיע לכם. לרשותכם גם באתר מדריך תביעות סיעוד מקצועי שערכנו למענכם.

סיעוד בתקשורת

סיפורי הצלחה של המשרד בתביעות סיעוד

מבוטח בן 85 הסובל מדמנציה הגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח. מדובר באדם שחלה הידרדרות משמעותית בצלילות דעתו, אדם שחייב טיפול צמוד, והוכר כסיעודי על ידי קופת החולים והמוסד לביטוח לאומי. חברת הביטוח הכירה בכך שהמבוטח סובל מירידה קוגניטיבית, אך טענה כי הוא אינו סיעודי, אלא נופל תחת ההגדרה של "עצמאי בהשגחה" ואינו זכאי לתגמולים.

משרדנו ייצג את המבוטח בבית המשפט. השופט קיבל את טיעוננו וקבע כי חברת הביטוח התנהלה שלא בתום לב וכי מסקנות הרופאים של חברת הביטוח אינן סבירות, שכן כיצד ניתן לקבוע שהמבוטח עצמאי אם הוא זקוק להשגחה צמודה ועלול להזיק לעצמו בלעדיה.

מעבר לתגמולים המגיעים למבוטח, בית המשפט הטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית הגבוהה פי 20 מהריבית הקבועה, זאת מכיוון שחברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב ואף הפרה את חוזר המפקח על הביטוח.

במקרה אחר שהגיע למשרדנו, קשישה סיעודית הגישה תביעת סיעוד לחברת הביטוח ונפטרה לאחר שנה. חברת הביטוח שילמה לקשישה את התגמולים המגיעים לה מרגע הגשת התביעה, אך סירבה להכיר בכך שהקשישה הייתה סיעודית במשך תקופה של שנתיים לפני הגשת התביעה, וסירבה לשלם לה תשלומים רטרואקטיביים עבור השנתיים הללו.

ייצגנו את יורשי הקשישה בבית משפט השלום בחיפה. השופטת התייחסה לחוות דעת של מומחה בגריאטריה ורפואה פנימית שאבחן שנתיים קודם לכן שהקשישה לוקה בדמנציה. בין השאר ציין הרופא שהקשישה לא זיהתה את בנה וכי היא זקוקה להשגחה צמודה בשל שיפוט לקוי ונפילות. בהסתמך על חוות הדעת, קבעה השופטת שהמבוטחת עמדה בתנאי הפוליסה, ופסקה כי חברת הביטוח תשלם ליורשי הקשישה תשלומים לתקופה רטרואקטיבית של שנתיים בנוסף לתשלום שכר טרחת עורך הדין.

שאלות נפוצות

מתי נחשב מבוטח סיעודי באופן שמזכה בתגמולי ביטוח?

ככלל, מבוטח זכאי לתגמולי ביטוח באשר הוא מתקשה לבצע 3 מתוך 6 פעולות יום יום (ניידות, מעברים, הלבשה, רחצה, שליטה על סוגרים, אכילה) או לחילופין הוא סובל מבעיה קוגניטיבית ומוגדר כ"תשוש נפש" (כגון חולה אלצהיימר שזקוק לעזרה).

מהו גובה התגמול החודשי?

גובה התגמול תלוי כמובן במפורט בפוליסה הספציפית של המבוטח. ככלל חשוב לשים לב הן לגובה התגמול והן לתקופת התשלום. כמו כן, חשוב להבדיל בין פיצוי אשר מתאר תשלום קבוע לשיפוי אשר הינו תשלום תלוי הוצאות בפועל.

האם לחברת הביטוח מותר לבדוק את המבוטח?

לחברת הביטוח הזכות לבדוק את חבותה ובין היתר היא רשאית לבצע בדיקה של המבוטח על ידי מומחה מטעמה.

חברת הביטוח דחתה את הזכאות לתגמולים. מה לעשות?

לא לקבל את תשובת חברת הביטוח ככתבה וכלשונה ויש לבחון את נכונותה מהפן העובדתי והמשפטי. מומלץ במקרה כזה לפנות לעו"ד העוסק בתביעות ביטוח.

האם נכון להגיש ערעור לחברת הביטוח?

לא. הגשת ערעור לאחר דחייה מאפשרת לחברת הביטוח להרחיב את טענותיה. מנגד, הגשת תביעה לבית המשפט לאחר הדחיה לא מאפשרת לחברת הביטוח להוסיף טענות על שנרשם במכתב הדחיה.

שתפו ברשתות חברתיות

עדכוני תביעות סיעוד

  1. דחתה קשישה סיעודית

    מחלוקת בין כלל ביטוח ומבוטחת שלה, קשישה סיעודית, הובילה את בית משפט השלום בהרצליה (הרשם צחי אלמוג) לפסיקה יוצאת דופן למען ציבור מבוטחי הסיעוד. בפסק דינו, קבע בית משפט כי הערכות ובדיקות רפואיות צריכות להיערך על פי מבחני מהות ולא כמות (חלוקת הפעולות לתתי חלקים) וכי מסקנות הבודקים צריכות להיות מעוגנות בשכל ישר והגיון בריא.
  2. הכשלת חולי אלצהיימר

    לצד הקושי הרב בהתמודדות עם מחלת האלצהיימר והדמנציה, נאלצים בני המשפחות להתמודד עם קשים בירוקרטיים ואינספור תלאות ומכשולים מצד תאגידי הביטוח ומוסדות המדינה. בחלק לא מבוטל מהמקרים מדובר בדחיות שאינן מוצדקות, חסרות תום לב המלמדות על שיטות פסולות ואסורות לדחייה. מוזמנים להאזין לראיון שנערך עם עורך הדין רפאל אלמוג בתכניתה של שחר לי פאר מ"כאן תרבות", וכן לעיין בדוגמאות ובדרכי התמודדות.
  3. הקשיים של חולי פרקינסון

    פרקינסון הינה מחלה פרוגרסיבית קשה, המשפיעה על יכולת התפקוד של החולה, באופן בו עשוי אדם המאובחן במחלה להתקשות בביצוע הפעולות היומיומיות (במילים פשוטות, עשוי להיות מוכר כסיעודי). חרף היות המחלה קשה, עדיין נאלצים מבוטחי סיעוד רבים החולה בה להיאבק בתאגידי הביטוח לצורך קבלת הפיצוי המגיע להם. ראו כתבה שערכנו בנושא, הסוקרת את הקשיים בהם נתקלים מבוטחי סיעוד חולי פרקינסון בדרך למימוש הזכויות.

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635







    עדכונים



      תביעות סיעוד

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

      • עובד זר

        13.09.21

        האם ניתן לשנות מעמד של עובד שהגיע לארץ כתייר ומאז נשאר בארץ לעובד סיעוד חוקי שיטפל במטופל שיש לו רישיון להעסקת עובד זר. האם נכון שלאור המצוקה וחוסר הא

        מאת: יוסה ירמיהו

      • הזכות לבקשת מסמכים של אדם שנפטר לצורך תביעה

        27.04.21

        לצורך הגשת תביעת סיעוד, אנו זקוקים למסמכים, ולכן עלינו לפנות לקופת חולים של הנפטר שהיה מבוטח בביטוח סיעודי מטעם קופת החולים שנים רבות. בתקופת הסיעוד ש

        מאת: מיכל

      • טופס ויתור סודיות רפואית לביטוח לאומי

        09.03.21

        שלום רב! הקשבתי להרצאה של עו"ד רפאל אלמוג בזום על זכויות חולי דמנציה. לצערי לא כולה. תודה רבה! רואים שהוא אדם עם המון נתינה ורחב לב בהרצאה הוא צ

        מאת: ענבר ב