מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

חברות הביטוח מכשילות חולי אלצהיימר, וזה צריך להשתנות

זכויות חולי אלצהיימר

דמנציה (קהיוןן) נוצרת עקב פגיעה בתפקוד המוח ומתבטאת בהידרדרות מתמשכת בצלילותם וברמת התפקוד הקוגנטיבי של החולים. מחלת האלצהיימר היא הגורם הנפוץ ביותר לדמנציה, אך לא היחיד, והיא שכיחה בעיקר בגיל זקנה.

דמנציה טומנת בחובה סבל ניכר עבור החולים וקרוביהם. הירידה המתמדת בכושר השיפוט והזיכרון של החולים וביכולתם להתמצא במרחב מקשה על התקשורת עמם, ומשלב מסוים, הם כבר לא יוכלו לדאוג לעצמם ואף יהוו לסכנה לעצמם. בנסיבות אלה יזדקקו החולים להשגחה וטיפול מסביב לשעון.

אין ספק שחולי דמנציה במצב מתקדם הם סיעודיים ועל כן זכאים לממש ביטוחים סיעודיים שרכשו ולקבל סיוע רלוונטי מהביטוח הלאומי. ואולם, כפי שעולה מראיון שהתקיים עם עו"ד רפאל אלמוג, בתוכנית הרדיו של פאר לי שחר ב"כאן תרבות", יש פער ניכר ומקומם בין הראוי למצוי.

לדברי עו"ד אלמוג, וכפי שיתואר להלן, קרוביהם של החולים מתמודדים לעיתים תכופות לא רק עם השלכות המחלה עצמה, אלא גם עם חברות ביטוח וגופים נוספים, המסרבים להכיר בבן המשפחה הדמנטי כסיעודי. אחת הסיבות לכך היא שדמנציה אינה פוגעת בהכרח בכושרם הפיזי של החולים. לכן במקרים רבים קל לטעון, אם בשל אבחון מוטעה ואם כתירוץ, כי החולים הם עצמאים.

עם זאת, אין להשלים עם דחיית תביעות סיעוד מנימוק זה או מתוך התכחשות למצבו הדמנטי של החולה, כל עוד ניתן להוכיח שהחולה אינו מסוגל לדאוג לצרכיו בעצמו.

הוכרה כסיעודית בביטוח הלאומי אך קיבלה סירוב מחברת הביטוח

תביעה שנדונה לפני כמה שנים בבית המשפט לתביעות קטנות בחיפה (ת"ק 26285-07-13), שופכת אור על המצב האבסורדי שחולי דמנציה וקרוביהם עלולים להיקלע אליו מול חברות הביטוח.

מדובר בתביעת נזיקין שהגיש בן זוגה של חולת אלצהיימר, שרכשה ביטוח סיעודי של חברת "כלל", נגד רופא פסיכוגריאטר שבדק בזמנו את המבוטחת מטעם החברה. המחלה אובחנה אצל המבוטחת ב-2007, וב-2009 קבע הביטוח הלאומי שהיא תלויה לחלוטין בזולת לצורך ביצוע רוב פעולות היומיום ולכן זכאית לגמלת סיעוד. בניגוד לכך, הרופא מטעם כלל שבדק את המבוטחת באותה תקופה, אומנם מצא כי היא סובלת מליקויים קוגנטיביים ומחוסר שליטה בהטלת שתן, אך קבע כי היא לא נזקקת להשגחה צמודה ולכן אינה סיעודית. בהתאם לכך סירבה כלל לשלם תגמולים למבוטחת.

בסוף 2012 בכל זאת הכירה כלל במבוטחת כסיעודית, אך בתביעתו נגד הרופא טען התובע המבטחת טעתה כשלא הכירה ברעייתו כסיעודית כבר ב-2009, וכי הרופא אחראי לכך, כיוון שפעל ברשלנות וסיפק למבטחת חוות דעת שאינה מתיישבת עם ממצאי בדיקתו. לפיכך, דרש התובע כי הרופא הנתבע יחויב בפיצוי בגין התגמולים שנמנעו מהמבוטחת, שלא בצדק, במשך כשלוש שנים.

במקרה זה בחר בית המשפט לדחות את התביעה האישית נגד הרופא מנימוקים שונים וציין כי התובע הגיש תביעה נוספת, נגד המבטחת עצמה, לקבלת תגמולים רטרואקטיביים, ולכן עדיין פתוחה דרכו להוכיח כי כלל מנעה מהמבוטחת תגמולים ללא הצדקה. עם זאת, המקרה הנדון בהחלט משקף דפוסי פעולה רווחים בקרב חברות הביטוח.

למעשה, המבטחות שאינן מהססות להדוף תביעות סיעוד על רקע אלצהיימר ודמנציה, גם כאשר המבוטח אובחן כחולה על ידי אנשי מקצוע ואף הוכר בביטוח הלאומי כסיעודי וכמי שזקוק להשגחה צמודה. הדבר בהחלט מעורר יותר מחשד סביר להטיה וחוסר הגינות בבדיקות הרפואיות שנערכות למבוטחים מטעם המבטחות, וזו, כפי שיפורט להלן, רק אחת הדרכים המשמשות את המבטחות כדי להתנער ממבוטחים חולי דמנציה.

חולת האלצהיימר נדחתה כי "נתפסה" במשחק קלפים

לאור הנחיות המפקח על הביטוח, מחויבות המבטחות מאז 2004 להגדיר "תשישות נפש", כלומר דמנציה, כמצב סיעודי, בביטוחים סיעודיים, אך הדבר לא תמיד מסייע למבוטחים. לפי ההגדרה הסטנדרטית, מבוטח ייחשב לתשוש נפש אם הוא זקוק להשגחה במרבית שעות היממה עקב ליקוייו הקוגנטיביים. ואולם, דמנציה היא מחלה מתעתעת, שביטוייה אינם מוחשיים תמיד במבט ראשון. כמו כן, החולה עשוי להיות צלול בהיבטים מסוימים ועדיין להזדקק להשגחה רבה.  לכן אבחון מצב החולה הוא מלאכה מורכבת המצריכה בדיקה מקיפה בידי רופא מומחה בתחום.

אף על פי כן, המבטחות מנצלות את אופייה המתעתע של הדמנציה ואינן מהססות להדוף תביעות סיעוד של חולי דמנציה גם על בסיס בדיקות רפואיות שטחיות ואפילו על בסיס מעקבים סמויים שהן עורכות למבוטחים, שאינם מאפשרים לעמוד על מצבו האמיתי של המבוטח.

כך למשל, בתיק שנדון בבית משפט השלום בתל אביב (תא (ת"א) 4475-03-14), כלל הודתה כי מבוטחת שלה נמצאת במצב סיעודי החל מינואר 2015, אך התכחשה לכך שהייתה במצב סיעודי גם לפני כן. במקרה זה לא הועילה למבוטחת חוות דעת מאת מומחה בגריאטריה שקבע כי היא עונה על הגדרת "תשוש נפש" בפוליסת הביטוח הסיעודי של כלל עוד מלפני 2015,  וגם לא חוות דעת של רופא  שמונה על ידי בית המשפט שקבע כך, לנוכח  דו"חות חקרה סמויה שהציגה המבטחת בבית המשפט, לפיהם תועדה המבוטחת משחקת קלפים במועדון קשישים ב-2013.

המבטחת טענה כי יכולתה של המבוטחת לשחק בקלפים אינה מתיישבת עם תשישות נפש, בעוד המבוטחת הציגה חוות דעת מאת נוירופסיכולוג קליני, שקבע כי יכולתה לשחק קלפים אינה סותרת את הגדרת "תשישות נפש" בפוליסה, שכן השתמר אצלה "זיכרון פרוצדורלי", המאפשר לה לשחק קלפים כמנהגה במשך שנים רבות. לאחר שמומחה בית המשפט טען כי הסוגיה חורגת מתחום מומחיותו, החליט בית המשפט למנות מומחה נוסף, שיחווה דעתו בסוגיה.

כך או כך, עולה מהתיק תמונה מטרידה לגבי התנהלות כלל. לא זו בלבד שערכה מעקב סמוי אחרי המבוטחת, היא גם השתמשה בתיעוד שהוצא מהקשרו וסותר הערכות רפואיות, תוך גרירת חולת אלצהיימר סיעודית להליך המשפטי, רק כדי להימנע מלשלם לה תגמולים בגין פרק זמן מוגבל בעבר.

זקוק להשגחה, אך עצמאי: הייתכן?

הגדרת "תשישות נפש" בפוליסות ביטוח סיעודי הפכה לסלע מחלוקת בין מבוטחים חולי דמנציה לבין המבטחות, לאחר שאלה חויבו להכיר בתשישות נפש כמצב סיעודי. ואולם, במקרים רבים, יש לראות את החולים כסיעודיים גם לפי מבחן ה-ADL, המכונה מבחן התלות, שהיה בעבר המבחן הבלעדי שלאורו נקבע אם המבוטח נמצא במצב סיעודי, ושגם כיום משמש לכך, לצד מבחן תשישות הנפש.

מבחן ה-ADL מתייחס ליכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיום בסיסיות. לפי הפוליסות הסטנדרטיות כיום, מבוטח ייחשב לסיעודי אם הוא אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי בשלוש פעולות יומיום לפחות, מתוך שש, ובהן רחצה, אכילה, שליטה על סוגרים ועוד. ואכן, לעיתים קרובות, חולי דמנציה אינם מסוגלים לבצע פעולות אלה בעצמם בשל מצבם הקוגנטיבי והמנטאלי, גם אם היא מבחינה פיזית הם כשירים לכך. למשל, חולה דמנציה עשויה "לשכוח" שעליו להתרחץ, אם לא מזכירים לו שעליו לעשות זאת או להימנע מאכילה מתוך מחשבות שווא, אם לא מעודדים אותו לכך.

האם עצם כשירותו הפיזית של מבוטח לבצע פעולות יומיום סותרת את מבחן ה-ADL, גם אם הוא תלוי בזולת כדי לבצע פעולות אלה, בשל דמנציה? אין סיבה או הצדקה לטעון כך, ובית המשפט כבר הכיר בכך שמבחן ה-ADL רלוונטי גם כאשר תלותו של המבוטח בזולת נובעת מדמנציה. ראו, למשל, מקרה שבו חויבה חברת "הפניקס" לשלם תגמולי ביטוח סיעוד רטרואקטיביים לילדיה של חולה סיעודית מנוחה שסבלה מדמנציה, והוכרה בביטוח הלאומי כסיעודית לחלוטין על פי מבחן ה-ADL (ת"ק (כ"ס) 234/09). בין השאר טענה הפניקס כי בעיית השליטה בסוגרים שהמבוטחת סבלה ממנה בעבר נפתרה עם הזמן, ולכן המבוטחת לא עמדה בתנאי מבחן ה-ADL,  אך בית המשפט דחה טענה זאת, שכן המבוטחת סבלה מבריחת שתן עקב שיטיון, ולכן לא ייתכן שעם הזמן חל שיפור במצבה.

בתיק אחר, שטופל במשרדנו והוכרע לאחרונה (תאק (הרצ') 12105-09-17), אמר בית המשפט דברים ברורים ונוקבים עוד יותר בהקשר זה. בפסק הדין שניתן בתיק חויבה חברת "מגדל" לשלם גם תגמולי ביטוח רטרואקטיביים וגם ריבית עונשית מקסימלית לקשיש סיעודי הסובל מדמנציה, שיוצג על ידינו, מאחר שהתכחשה למצבו הסיעודי ללא כל הצדקה, וקבעה שהוא עצמאי ואינו עומד במבחן ה-ADL,אף שבבדיקות רפואיות מטעמה נמצא כי הוא זקוק להשגחה לצורך תפקוד יומיומי.

בפסק הדין נקבע כי אין מקום להבחין בין תלות בזולת לשם תפקוד יומיומי הנובעת ממצב בריאותי פיזי לבין תלות כזאת הנובעת ממצב מנטאלי, וכי הבחנה זו סותרת את לשון הפוליסה ומעידה על חוסר תום לב. עוד קבע, כי הטענה שהמבוטח הוא "עצמאי בהשגחה", אינה סבירה באופן קיצוני.

הערכת תלות לקויה בביטוח הלאומי

כאמור, גם הביטוח הלאומי עשוי להערים קשיים על חולי דמנציה ולדחות תביעות לגמלת סיעוד, ללא הצדקה. על מנת לקבוע אם המבוטח זכאי לגמלה, נערכת לו בדיקת תלות המבוססת ביסודה על מבחן ה-ADL. ואולם, לרוב הבדיקה נערכת על ידי אחות ולא על ידי רופאים, ומתמקדת בבחינת כושרו הפיזי של החולה, מבלי לעמוד באופן יסודי על קשייו וליקוייו הקוגנטיביים והמנטאליים. משום כך, הערכת התלות עלולה להוביל לממצאים שגויים, בדבר מידת עצמאותו של הנבדק.

דוגמה לכך היא מקרה שנדון בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב בעקבות תביעה שהוגשה בשם קשישה חולת אלצהיימר, שתביעתה לגמלת סיעוד התקבלה רק באופן חלקי על ידי הביטוח הלאומי (ב"ל (ת"א) 4868/03).

לצורך בדיקת זכאותה של הקשישה בוצעה לה הערכת תלות בידי אחות, שהעידה על עצמה כמי שאין לה ידע בתחום האלצהיימר וכמי שאינה מומחית בהערכה קוגנטיבית של חולי אלצהיימר. למרות זאת, קבעה האחות כי הקשישה מוגבלת רק מעט בביצוע פעולות הרחצה והאכילה ולכן אושרה לקשישה רק גמלה חלקית. עם זאת, בית הדין קיבל את טענת ילדי התובעת, כי הבדיקה שבוצעה לאמם לקויה מיסודה, מאחר שהתעלמה ממאפייני מחלתה, שאומנם אינה מונעת ממנה לבצע פיזית את הפעולות הנדונות, אך גורמת לכך שהאם תזדקק לדרבון חיצוני על מנת לבצען.

בפסק הדין נקבע שלא ברור אם סוגיית הצורך בדרבון הקשישה לפעולות נבחנה לעומק בבדיקה שנערכה לה, וכי מנגד, בבדיקות שנערכו לה על ידי רופאים נמצא כי מצבה הקוגנטיבי מחייב עזרה יומיומית. לפיכך, חויבה הביטוח הלאומי לשלם לתובעת רטרואקטיבית גמלת סיעוד גבוהה יותר.

מה ניתן לעשות?

המכשולים שמציבות חברות הביטוח בפני חולי דמנציה ובני משפחתם במסגרת תביעות סיעוד הם תופעה פסולה בתכלית. כך גם קשיים מיותרים שמערימים על החולים וקרוביהם מוסדות ממשלתיים, כמו ביטוח הלאומי ומס הכנסה.

אין לקבל מצב דברים זה, הנובע בחלקו ממחסור בידע ובהכשרה ביחס לאלצהיימר ודמנציה בקרב אנשי מקצוע רלוונטיים, ובחלקו מאטימות או מאינטרסים כלכליים שפועלים לרעת החולים וקרוביהם וגורמים להם עוול. הפתרון לכך הוא אכיפת כללי משחק חדשים על המבטחות ועל גופים נוספים, מצד הרגולטור והמחוקק, ונקיטת קו ביקורתי בלתי מתפשר על ידי בית המשפט מול המבטחות והביטוח הלאומי, במקרים של דחיית תביעות סיעוד על רקע דמנציה, ללא הצדקה ובחוסר הגינות.

בה בעת, ודווקא בנסיבות הקיימות, חשוב שמבוטחים וקרוביהם יכירו היטב את זכויותיהם של חולי אלצהיימר ודמנציה על פי חוק וכמבוטחים בביטוח סיעודי ויעמדו עליהן בעת הצורך. כמו כן, חשוב לזכור שניתן לערער על החלטות של הביטוח הלאומי וכן לפתוח בהליכים משפטיים מול חברת הביטוח, במקרה שדחו תביעת סיעוד שהוגשה להם.

פנייה לעמותות הפועלות לטובת החולים וכן לייעוץ משפטי אצל עורכי דין הבקיאים בזכויות החולים עשויה לסייע לחולה ולבני משפחתו במידה משמעותית: הן במימוש  זכויותיהם והן בבחירת ערוצי פעולה מתאימים, במקרה שתביעתם לתגמולי ביטוח או לגמלת סיעוד נדחתה.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

תביעות סיעוד

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

  • יפוי כח מתמשך

    08.10.19

    שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

    מאת: יהודית ברלינר

  • ביטוח סיעודי במנורה

    04.09.19

    שלום וברכה! להורים שלי יש ביטוח סיעודי בחברת מנורה כבר הרבה שנים. אמא שלי סובלת מבעיות לב כבר הרבה שנים ועברה גם ניתוח לב פתוח של החלפת שני מסתמים,

    מאת: רחל יום-טוב

  • תביעת סיעוד

    18.07.19

    היי. בין יתר המחלות יש גם דמנציה ובכל זאת אישרו לשנה. מה עושים?

    מאת: אליס