מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

התירוצים של תאגידי הביטוח בתביעות סיעוד של חולי פרקינסון

למרות התסמינים החמורים של מחלתם, חולי פרקינסון רבים נאלצים להיאבק על הכרה במצבם הסיעודי מול המוסד לביטוח לאומי ותאגידי הביטוח.

מחלת הפרקינסון מוגדרת כמחלה נוירולוגית ניוונית. זוהי מחלה כרונית, המתבטאת בפגיעה הדרגתית וגוברת במערכת העצבים. תסמיניה הבולטים הם: רעד, נוקשות של השרירים, הידרדרות בכושר התנועה וקשיי דיבור. כמו כן חולי פרקינסון מועדים יותר לסבול מדמנציה ומדיכאון.

למרבה הצער, עדיין אין בנמצא טיפול זמין לצורך ריפוי המחלה, ולכן, חולי פרקינסון הופכים בשלב מסוים לסיעודיים. לכן רבים מהם פונים לביטוח הלאומי לשם קבלת קצבת נכות כללית וכן לחברות הביטוח בתביעות סיעוד מכוח ביטוח שיש בידם. ואולם, למרות אופייה החמור של מחלתם, רבים מהחולים נתקלים בקשיים בבואם לממש את זכויותיהם מול הגורמים הנזכרים.

אחת הסיבות לכך היא המעבר בין מצבי ה-on/of האופייני למחלה, כפי שמסביר עו"ד רפאל אלמוג ממשרדנו, בראיון לתוכנית הרדיו של פאר לי שחר ב"כאן תרבות":

כך, חולי פרקינסון עשויים לחוות תנודות המתבטאות בהטבה זמנית בתפקודם, למשך דקות עד שעות, המכונה מצב "on", שלאחריה הם חוזרים לתפקוד לקוי, המכונה מצב "of". לכן חולה פרקינסון שנבדק ע"י רופא מטעם החברת הביטוח או נצפה ע"י חוקר פרטי מטעמה בהיותו ב-"on", עשוי להיות מוצג על ידה כמי שאינו סיעודי ואף כמי שמנסה לרמות אותה.

לצד זה, וכמו חולים סיעודיים רבים אחרים, נתקלים חולי פרקינסון בקשיים נוספים, בשל הקריטריונים הנוקשים מדי שמאמצת לעיתים הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי ולנוכח הניסיונות השיטתיים של תאגידי הביטוח להכשיל תביעות סיעוד. הרחבה על כך תוכלו למצוא להלן ובראיון עם עו"ד אלמוג.

זכויות חולי פרקינסון בביטוח הלאומי

כיום מקובל להבחין בין פרקינסון ראשוני או אידיופטי, כלומר כזה המתפתח אצל החולים מסיבות שאינן ברורות, בין אם על רקע גנטי או מסיבות אחרות, לבין פרקינסון שניוני שמתפתח בשל גורמים סביבתיים, כמו היחשפות ממושכת לחומרים רעילים או נטילת סמים.

אין חשיבות לגורמי המחלה לצורך מימוש זכאות לקצבת נכות כללית בביטוח הלאומי, שכן הזכאות תלויה בראש ובראשונה במצב החולה בפועל ובמידת הפגיעה בכושר תפקודו. עם זאת, התפתחות פרקינסון אצל עובד תוכל להיחשב כפגיעה בעבודה, המזכה אותו בגמלאות ובהטבות ספציפיות בענף נפגעי עבודה, רק אם יצליח להוכיח כי מחלתו נגרמה עקב תנאי עבודתו. לאחרונה, לדוגמה, קבע בית הדין לעבודה כי יש להכיר בחולה פרקינסון מנוח כנפגע עבודה, על בסיס חוות דעת של מומחית רפואית שמצאה קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין היחשפותו לחומרי הדברה כשעבד כמדביר בקיבוץ (בל (נצ') 2286-08-13).

מלבד לענף נפגעי עבודה ונכות כללית, בתנאים מסוימים, עשוי חולה להיות זכאי גם לגמלת ניידות, לגמלת סיעוד או אף לקצבת שירותים מיוחדים מהביטוח הלאומי. חלק מהענפים אינם ניתנים לתשלום במקביל, ונדרשת בחינת הזכאות וכדאיות הפניה לענף כזה או אחר.

מידע מקיף אודות זכויות חולי פרקינסון ניתן למצוא במדריך הזכויות שערכנו ומופיע באזור מדריכים באתר.

זה המקום להדגיש כי הזכאות נקבעת, בין השאר, על בסיס הערכת בודק מטעם הביטוח הלאומי. כפי שמלמד הניסיון, הערכות אלו אינן נקיות מטעויות, ופעמים רבות עשויות להוליד מסקנות שגויות. כך למשל, בית הדין לעבודה קיבל לפני מספר שנים ערעור שהגיש חולה פרקינסון על החלטת ועדת העררים של הביטוח הלאומי, בעניין תביעתו לגמלת סיעוד (ב"ל 10732-04-10). בהתבסס על הערכת תלות שנעשתה לו, קבעה הוועדה כי המערער זקוק לעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום אך לא להשגחה מתמדת ולכן הקצתה לו רק שמונה שעות שבועיות של שירותי סיעוד. ואולם, בית הדין החליט להחזיר את התיק לוועדה, מאחר שזו התעלמה מדו"ח הערכה גריאטרית שקבע כי המערער סובל ממחלת פרקינסון קשה ומדמנציה וזקוק לטיפול סיעודי מסביב לשעון.

זכויות חולי פרקינסון

מהתכחשות למצב הסיעודי ועד "אי-גילוי": התירוצים של חברות הביטוח

על מנת לקבל תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעוד שרכש יצטרך המבוטח לעבור את מבחן ה-ADL. מבחן זה מתייחס לרמת תפקודו של המבוטח בשש פעולות יומיום בסיסיות: אכילה/שתייה, קימה/שכיבה, רחצה, התלבשות/התפשטות, התניידות ושליטה על סוגרים. בהתאם לפוליסות הסטנדרטיות יצטרך התובע להוכיח כי אינו מסוגל לבצע עצמאית חלק מהותי של שלוש מבין שש פעולות אלה. כמו כן, כאשר הפרקינסון מתבטא בדמנציה, ייתכן כי התובע יהיה זכאי לתגמולים, אם יוכיח שהוא "תשוש נפש", הזקוק להשגחה צמודה בשל ירידה בתפקודו הקוגנטיבי.

בדרך כלל, חברת הביטוח תשלח בודק מטעמה כדי לבחון את רמת תפקודו של התובע, ובמקרים רבים גם תשלח אחריו חוקר פרטי סמוי כדי לאמת לכאורה את טענותיו בדבר מצבו הסיעודי. ואולם, כפי שצוין לעיל, לא אחת משתמשות המבטחות בתיעוד סמוי שהוצא מהקשרו כדי לטעון שהתובע אינו סיעודי. במקרים אחרים, עשויה המבטחת להתכחש למצבו הסיעודי של התובע בהסתמך על בדיקה של רופא מטעמה, גם אם אין לכך שום הצדקה.

טענה נפוצה נוספת של המבטחות כלפי חולי פרקינסון היא הטענה בדבר אי-גילוי, המייחסת למבוטח הסתרה של פרטים רפואיים חיוניים מהמבטחת לפני החתימה על הפוליסה. מבטחת, עשויה לטעון, לדוגמה, כי המבוטח הסתיר ממנה כי אובחנה אצלו מחלת הפרקינסון עוד לפני רכישת הביטוח, וכי לא הייתה מבטחת אותו, לו ידעה על המחלה מבעוד מועד, ולכן זכאות המבוטח לתגמולים נשללת.

עם זאת, טענות מסוג זה לא יתקבלו בהכרח בזרועות פתוחות בבית המשפט. למשל, בתיק תביעת סיעוד שנדון בבית משפט השלום בתל אביב (תא (ת"א) 47015/01), נהדף ניסיונה של מבטחת להתנער ממבוטחת קשישה חולת פרקינסון, בטענה שזו לא ציינה כי היא סובלת ממחלת לב בשאלון רפואי שמילאה לפני רכישת הפוליסה. בית המשפט קבע, כי סוכן המבטחת התרשל בכך ששלח למבוטחת את השאלון בדואר ללא הסברים, וכי המבטחת כשלה בכך שלא טרחה לוודא מראש את מצבה הרפואי של המבוטחת טרם ההתקשרות עמה. לנוכח הרשלנות וחוסר תום הלב של המבטחת, וגם משום שמצבה הסיעודי של המבוטחת נבע ממחלת הפרקינסון שלקתה בה לימים, ולא ממחלת לב, נקבע כי הפוליסה תקפה, והתביעה התקבלה.

במקרה אחר ניסתה חברת "הכשרת הישוב" לחמוק מחבותה כלפי מבוטחת שסבלה ממחלת אלצהיימר משולבת עם דמנציה ופרקינסון ומהידרדרות הולכת וגוברת במצבה הקוגנטיבי (תא (ת"א) 173363-09). בין השאר טענה המבטחת כי היא פטורה מחבות, שכן המבוטחת לא דיווחה לה כי הייתה מוגבלת בביצוע אחת או יותר מבין שש פעולות היומיום עוד לפני רכישת הפוליסה וכי הייתה מאושפזת עקב מצב סיעוד זמני. ואולם, בית המשפט הורה למבטחת למחוק טענות אלה ונוספות מכתב ההגנה, הואיל ומדובר בטענות חדשות שלא הופיעו במכתב הדחייה של המבטחת למבוטחת ועל כן מהוות פתיחת חזית חדשה, האסורה על המבטחת, לאור הנחיות הפיקוח על הביטוח.

איך מתמודדים עם דחייה?

במקרים של דחיית תביעה לקצבת נכות בביטוח הלאומי, יש מקום לשקול הגשת ערר לוועדת עררים. לשם כך, יש לבחון אם הוועדה הרפואית התייחסה כראוי לכל המסמכים הרפואיים וחוות הדעת שלפניה, אם אנשי הוועדה ערכו לתובע בדיקה רפואית כהלכתה כשהתייצב בפניהם ואם החלטת הוועדה עומדת במבחן הסבירות, לנוכח מכלול נתוני המקרה. על החלטת וועדים העררים ניתן לערער לבית הדין לעבודה רק בשאלה שבמשפט.

בדומה לכך, הערכת תלות שהתבצעה לתובע לצורך בדיקת זכאות לגמלת סיעוד, למשל, עשויה להיות לקויה, ולכן יש לבחון בפרוטרוט את דו"ח הבדיקה ואת נימוקי דחיית התביעה. במקרים המתאימים, בהחלט יש סיכוי כי ועדת העררים או בית הדין יכריעו לטובת התובע.

כפי שניתן לראות, גם תאגידי הביטוח אינם חסינים מפני ביקורת שיפוטית, ובמקרים רבים נימוקי דחיית לתביעת סיעוד שהציגו לתובע לא יעמדו במבחן בית המשפט. לעיתים, ייצוג משפטי הולם, בידי עורך דין הבקיא בזכויות חולי סיעודיים, יגרום למבטחת לסגת מסירובה עוד לפני הפנייה לבית משפט, ולעיתים לא יהיה מנוס מפנייה לבית המשפט.

בכל מקרה, גם אם המבטחת דחתה את תביעתכם לתגמולי סיעוד, מומלץ לא לוותר ולפנות לייעוץ משפטי מקצועי, שיסייע לכם לשקול את המשך צעדיכם.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

תביעות סיעוד

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

  • יפוי כח מתמשך

    08.10.19

    שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

    מאת: יהודית ברלינר

  • ביטוח סיעודי במנורה

    04.09.19

    שלום וברכה! להורים שלי יש ביטוח סיעודי בחברת מנורה כבר הרבה שנים. אמא שלי סובלת מבעיות לב כבר הרבה שנים ועברה גם ניתוח לב פתוח של החלפת שני מסתמים,

    מאת: רחל יום-טוב

  • תביעת סיעוד

    18.07.19

    היי. בין יתר המחלות יש גם דמנציה ובכל זאת אישרו לשנה. מה עושים?

    מאת: אליס