מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

חוזר תביעות הסיעוד החדש: האם מהפכה לפנינו?

פיקוח על הביטוח

סוף-סוף זה הגיע. במשך שנים ארוכות פעלו תאגידי הביטוח באופן שלוח רסן ולא בחלו כמעט בשום אמצעי כדי להדוף תביעות סיעוד של מבוטחים: מבדיקות רפואיות משפילות, דרך מעקבים סמויים ועד תמרון מבוטחים במרמה לבצע פעולות פיזיות. כעת רשות שוק ההון והביטוח אמרה את דברה, בניסיון להפסיק את ההתעמרות במבוטחים.

חוזר חדש, שהוציאה הרשות בימים אלה, בנוגע לתביעות סיעוד, נועד לצמצם את מרחב הפעולה של המבטחות ואוסר עליהן, בין השאר, לבצע חקירות ללא הצדקה ולהפעיל מניפולציות על מבוטחים בחקירות. עוד כולל החוזר הנחיות שמטרתן להבטיח שהערכות תפקוד שמתבצעות למבוטחים ייעשו בהגינות ותוך שמירה על כבוד המבוטח. לצד זה, לנוכח הנטייה המובהקת של המבטחות לגרור תביעות סיעוד, קובע החוזר גם לוח זמנים נוקשה יחסית לטיפול בתביעות אלה.

החוזר ייכנס לתוקף בספטמבר 2019, אך הוראותיו בנוגע לביצוע חקירות ייכנסו לתוקף כבר בתחילת ינואר, ואילו האיסור על תמרון מבוטחים בחקירה תקף כבר מעכשיו. אנו מביאים לפניכם כאן את עיקרי החידושים בחוזר, תוך התייחסות להשלכות האפשריות על מבוטחים.

חקירות נגד מבוטחים? רק בתנאים מסוימים

עד היום, הפעילו תאגידי הביטוח חוקרים פרטיים בתביעות סיעוד, כעניין שבשגרה, גם כשלא הייתה להם סיבה לחשוד שהתביעה כוזבת. למעשה, מדובר בגישה של "שלח לחמך על פני המים".

באמצעות החקירות ניסו המבטחות לדוג ממצאים המעידים, כביכול, כי כושר התפקוד של המבוטח גבוה מכפי שדיווח ואף ניצלו לטובתן ממצאים שהושגו באופן בלתי-הוגן. כך, מבטחת הייתה עשויה לטעון כי קשיש בן תשעים אינו סיעודי, רק כי התכופף להרים שטר כסף שחוקר השליך על הרצפה, הגם שהפעולה עלתה לקשיש במאמץ רב והגם שתפקודו הכולל ירוד.

ומה כעת? החוזר החדש קובע, כי המבטחת רשאית לבצע חקירה לצורך בירור תביעת סיעוד, רק אם קיים "יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו המתוארת במידע ברשותה". המשמעות היא שהמבטחות אינן רשאיות עוד לבצע חקירה לבירור תביעה כברירת מחדל, אלא רק כאשר יש להן סיבה טובה לכך: למשל, אם עלה בהערכת תפקוד שבוצעה למבוטח, כי כושר תפקודו גבוה מכפי שהצהיר.

עוד קובע החוזר כי "במהלך החקירה, לא יגרום החוקר, או מי מטעמו, למבוטח או למי מטעמו, בכל צורה שהיא, לבצע פעולות". בכך, למעשה, פוסל החוזר הפעלת לחץ או התחזות והטעייה מצד חוקרי המבטחת כדי לגרום למבוטח לבצע פעולות פיזיות, כמו בדוגמת השלכת שטר הכסף. על חשיבות ודחיפות הוראה זו בעיני הרשות מלמדת העובדה שנכנסה לתוקף ללא דיחוי.

הגבלה חשובה נוספת אוסרת על מבטחות לעשות שימוש בחקירה שנועדה לבדוק אם מבוטח הוא תשוש נפש, כלומר אם קיימת פגיעה בכושרו הקוגניטיבי, במובחן מכושרו הפיזי. זוהי בשורה מבורכת, מאחר שתשושי נפש, נוכח מצבם המנטלי הרעוע, פגיעים במיוחד ללחצים ומרמה.

נהלי חקירה קבועים מראש והגבלות על שימוש בממצאים

החוזר כולל מספר הגבלות נוספות ביחס לביצוע חקירות. כך, החוזר מחייב את המבטחות לקבוע כללים שינחו את גורמי המקצוע מטעמן מתי לבצע חקירה ולהביא בחשבון שרמת התפקוד של המבוטח עשוי להשתנות לאורך היום. הגבלות אחרות נוגעות לתיעוד ממצאי החקירה ולשימוש בהם.

נקבע כי דו"ח החקירה יכלול רק תיעוד של המבוטח ולא הערכות מילוליות לגבי מצבו הרפואי והתפקודי וכן נאסר על המבטחת לחשוף את ממצאי החקירה בפני איש המקצוע החיצוני שאמור להעריך תפקוד המבוטח מטעם המבטחת (הספק המעריך). כמו כן, תוכל המבטחת לעשות שימוש בממצאי החקירה נגד המבוטח, רק אם רופא מטעמה בדק את המבוטח, על בסיס ממצאי החקירה, ובחן את יכולתו לבצע את פעולות ה-ADL: שש פעולות היומיום שעומדות במוקד מבחן רמת התפקוד.

הגבלות אלה נועדו להבטיח כי הערכת התפקוד תתבסס על שיקול דעתו העצמאי של המעריך וכי הכרעת המבטחת בתביעה תתבסס על בדיקה רפואית ולא תושפע מקביעות סובייקטיביות של החוקר ביחס לתפקוד המבוטח.

הערכות תפקוד: נציג מטעם המבוטח ותיעוד מפורט

האם מבוטח שמסוגל ללעוס מזון אך לא להביא אותו אל פיו, מתפקד עצמאית בתחום האכילה והשתייה? מעריך תפקוד מטעם המבטחת עשוי לקבוע שכן. לרוב, המבטחות אינן מוותרות על ביצוע הערכת תפקוד למבוטח, גם אם הציג להן מסמכים רפואיים מפורטים המעידים שהוא סיעודי, ולעיתים קרובות, ההערכות מתבצעות תוך עריכת בדיקות קטנוניות ובלתי-הוגנות למבוטח ומשמשות לדחיית תביעות מוצדקות בבירור.

החוזר אומנם מותיר את ההחלטה אם לבצע הערכת תפקוד לשיקול דעת המבטחות, אך גם מכפיף אותן לכללים חדשים, שנועדו לצמצם את הסיכון לביצוע הערכות תוך הטיה מראש לרעת המבוטח.

ראשית, מחייב החוזר את המבטחת לנמק בפני המבוטח, תוך עשרים ימי עסקים מעת שהודיעה לו על קבלת מסמכי התביעה, מדוע המידע שהציג לה אינו מספק, ומדוע נדרשת הערכת תפקוד. את ההערכה יש לבצע תוך שלושה ימי עסקים לאחר מכן, אלא אם המבוטח ביקש אחרת, ועל המבטחת להכריע בתביעה תוך 15 ימי עסקים מעת קבלת תוצאות ההערכה.

שנית, החוזר קובע כי הערכות התפקוד יתבצעו ע"י ספקי הערכות תפקוד חיצוניים: רופאים או אחים מוסמכים בעלי הכשרה מתאימה, וכן תאגידים המעסיקים אנשי מקצוע כאלה. כל מבטחת תעבוד עם מספר ספקים שייבחרו באופן אקראי ומחזורי מתוך רשימה מגוונת. המטרה היא למנוע הטיה של מעריכי התפקוד לטובת המבטחות ולשמור ככל הניתן על עצמאותם.

שלישית, "הערכת התפקוד תתבצע תוך שמירה על כבוד המבוטח", קובע החוזר, ותבוצע בנוכחות נציג מטעם המבוטח, אלא אם המבוטח ויתר על כך. במקרה שההערכה נועדה לבדוק תשישות נפש, לא ניתן לוותר על נוכחות נציג המבוטח, וההערכה תוכל לשמש את המבטחת רק אם בוצעה ע"י רופא מומחה בתחום.

מתוך היגיון דומה, הנחיה נוספת קובעת כי במסגרת הערכת התפקוד תתבצע למבוטח בדיקה מקיפה וכי מהלך ההערכה יתועד בפירוט. אם בחרה המבטחת לדחות את ממצאי ההערכה, עליה להעביר אותם וכן ממצאים סותרים, לכאורה, שיש בידה, לספק מעריך נוסף, שישמש כ"ספק מכריע" ויחווה את דעתו אם הממצאים שבידי המבטחת אכן סותרים את ממצאי ההערכה.

מקום לאופטימיות זהירה

אין ספק כי החוזר החדש כולל הוראות חשובות רבות, שכל עוד ייאכפו, יקלו על מבוטחים ואף יפחיתו, יש לקוות, את שיעור הדחיות הבלתי-מוצדקות של תביעות סיעוד. זה נכון לגבי הוראות טכניות באופיין, כגון אלה הקובעות סד זמנים קצוב לטיפול בתביעות ועשויות לחסוך עוגמת נפש ממבוטחים, וביתר שאת לגבי הוראות מהותיות יותר, כמו אלה המגבילות את השימוש בחקירות.

עם זאת, שאלת האכיפה אינה מובנת מאליה. ניתן לשער שתאגידי הביטוח או חלקם ימשיכו, כבימים עברו, ימשיכו לנצל את פערי הידע והכוח בינם לבין המבוטחים ולא ימהרו ליישם את הוראות החוזר החדש. לכן הדרך ליישום מספק של ההנחיות תצטרך, ככל הנראה, לעבור בערכאות, ותהיה תלויה בנכונות של מבוטחים להתעמת עם המובטחות בבית המשפט.

כבר נקבע בפסיקה, כי יש לראות בהנחיות הפיקוח על הביטוח הוראות מחייבות מבחינת המבטחות, ולכן מבטחות שייתבעו בבית המשפט יידרשו להוכיח כי פעלו לפי הנחיות החוזר החדש. לפי הרוחות הנושבות מבתי המשפט בשנים האחרונות והביקורת הנוקבת ששופטים רבים מותחים על מבוטחות שמתעמרות במבוטחים סיעודיים, יש בהחלט מקום לאופטימיות. כבר כיום, שופטים מתייחסים בזהירות ואף בחשדנות לממצאי חקירה והערכות תפקוד שמציגות מבטחות, ועם כניסת החוזר החדש לתוקף, יוכלו לפסול ביתר קלות ממצאים שהושגו באופן בלתי-הוגן.

נקודה נוספת נוגעות לפרצות הקיימות בחוזר החדש. למשל, החוזר אוסר על חקירת מבוטחים ללא הצדקה, אך אינו קובע מהי הצדקה ראויה לביצוע חקירה. בדומה לכך, החוזר קובע כי המבטחת צריכה לפעול "בתום לב" ו"בענייניות", אך אלה הם ניסוחים כלליים, הנתונים לפרשנות.

מכאן מתחזקת ההשערה כי ההנחיות החדשות יוכלו לחולל מהפך של ממש לטובת מבוטחים סיעודיים, רק בעזרת גיבוי מתאים מצד בית המשפט וכן פיקוח הדוק על המבטחות מצד הרגולטור.

ראו בעניין זה ביקורתנו, כפי שפורסמה בתקשורת:

ביקורת חוזר סיעוד

תגובות

תגובה אחת

  1. אשר בן עמי

    שאפו למשרד עורכי דין אלמוג שפירא שהצליח להביא סוף להשפלות של חברות הביטוח.

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

תביעות סיעוד

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

  • יפוי כח מתמשך

    08.10.19

    שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

    מאת: יהודית ברלינר

  • ביטוח סיעודי במנורה

    04.09.19

    שלום וברכה! להורים שלי יש ביטוח סיעודי בחברת מנורה כבר הרבה שנים. אמא שלי סובלת מבעיות לב כבר הרבה שנים ועברה גם ניתוח לב פתוח של החלפת שני מסתמים,

    מאת: רחל יום-טוב

  • תביעת סיעוד

    18.07.19

    היי. בין יתר המחלות יש גם דמנציה ובכל זאת אישרו לשנה. מה עושים?

    מאת: אליס