מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

תביעות סיעוד

כך מנסות חברות הביטוח להתנער ממבוטחי הסיעוד

חזרה >

חוקרי סיעוד

קשישי סיעודי יוצא מהבית בליווי מטפלת כדי ליהנות מישיבה על ספסל בשמש. הוא אינו יודע כי אורב לו חוקר סמוי מטעם חברת הביטוח שממנה תבע תגמולי ביטוח סיעוד. החוקר המתחזה לעובר אורח תמים, מתיישב ליד הקשיש ושואל אותו כיצד הוא מרגיש. הקשיש משיב ש"הכול בסדר" מבלי לדעת שהחוקר מקליט את דבריו, ושההקלטה תשמש את חברת הביטוח כדי לדחות את תביעתו לתשלום ביטוח הסיעוד, בטענה שדבריו המוקלטים מעידים כי הוא אינו סיעודי ובריאותו תקינה.

התרחיש הזה נשמע לכם מופרך? בכתבה שפורסמה לאחרונה תואר מקרה כזה בדיוק, כשלמעשה, זהו מקרה אחד מיני רבים. מדובר בשיטת פעולה נפוצה של חברות הביטוח, שלאחרונה עולה יותר ויותר לכותרות: החברות מפעילות חוקרים על מנת להכשיל תביעות של מבוטחים לתגמולים על רקע מצב בריאותי לקוי, ובייחוד תביעות לתגמולי ביטוח סיעודי. מטרת החוקרים היא לאסוף בסתר ראיות המצביעות, כביכול, על כך שכושר התפקוד של המבוטחים גבוה יותר מכפי שהעידו עליו ובכך לספק לחברת הביטוח בסיס לדחיית תביעות או להפחתת תגמולים.

במקרים רבים, החוקרים אוספים ראיות באמצעות התחזות ומגוון תחבולות, ועל בסיס זה יוצרים מצג מעוות וחלקי, שאינו משקף את חומרת מצבם הרפואי של המבוטחים בפועל. מבוטחים סיעודיים מועדים במיוחד ליפול ברשתם של החוקרים, שכן לרוב מדובר בקשישים תשושים, שקל יחסית להטעות ולתמרן אותם. כך משמשים ממצאי חקירה כלי בידי חברות הביטוח לדחיית תביעות מוצדקות לחלוטין ולהתשת מבוטחים על מנת שיוותרו על תביעתם או יסכימו לפשרה בסכום נמוך.

מה נאמר בעניין זה בחוק ובהנחיות הפיקוח על הביטוח ומה ניתן לעשות מול התופעה המתוארת?

ניצול לרעה והפרה של החוק

האמצעים שנוקטים החוקרים מטעם חברות הביטוח הם רבים ומגוונים: ממעקב סמוי, דרך דיבוב מבוטחים והקלטתם בסתר וכלה בביקורי פתע בבית המבוטח, תוך התחזות לשליחים או לנציגי מוסד רשמי. לרוב מנסים החוקרים לגרום למבוטח לבצע פעולות פיזיות בסיסיות, באמצעות תחבולות. החוקר עשוי, לדוגמה, להשליך שטר כסף על הרצפה על מנת להניע את המבוטח להתכופף ולהרים את השטר או לבקש מהמבוטח לרדת במדרגות הבניין כדי לקבל חבילה. תיעוד הפעולה עשוי לשמש את חברת הביטוח כראיה לתפקודו התקין של המבוטח, על אף שמדובר בפעולה מבודדת שבוצעה בנסיבות ייחודיות ואינה משקפת את תפקודו השוטף של המבוטח.

אומנם השימוש בשירותי חוקרים כדי לבדוק את אמינות תביעותיהם של מבוטחים אינו אסור מבחינה חוקית, אך נראה שלפחות חלק מהתחבולות המשמשות את החוקרים אינם מתיישבות עם החוק. כך למשל, לפי התקנות החלות על חוקרים פרטיים מכוח חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, אסור לחוקר פרטי להתחזות לעובד ציבור או לבעל מקצוע הטעון רישיון על פי חוק וגם לא לשליחו של אדם אחר. ואולם, בפועל, התחזות לשליח של חברת שליחויות, למשל, היא נוהג נפוץ בקרב חוקרי ביטוח. חוק הגנת הפרטיות, מצדו, אוסר על בילוש אחר האדם באופן שעלול להטרידו ועל צילום אדם כשהוא ברשות היחיד. עם זאת, לעיתים קרובות החוקרים מתעדים מבוטחים בסתר בביתם.

יתר על כן, החוק אינו מתייחס במפורש לכל התחבולות האפשריות שמותר או אסור לחוקרים לנקוט. כך נוצר "שטח אפור" שהחוקרים מנצלים כדי ליצור מצגי שווא מול מבוטחים, להכשיל אותם בלשונם ולגרום להם לפעול בניגוד לאינטרסים שלהם, תוך פגיעה בפרטיותם, בכבודם וברצונם החופשי.

הנחיות הממונה על הביטוח: הצעה להחמיר את ההגבלות

גם הנחיות רשות שוק ההון והביטוח (המפקחת על תאגידי הביטוח מטעם משרד האוצר) בדבר בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור, כוללות הגבלות המיועדות לצמצם את טווח הפעולה העומד לרשות חברות ביטוח לצורך עריכת חקירות סמויות כנגד מבוטחים. כך, לפי ההנחיות, אסור לחברת ביטוח לדחות תביעת מבוטח על סמך דו"ח של חוקר פרטי, אם החוקר התחזה לנציג ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה המספקת שירות חיוני. כמו כן, אסור לחברת הביטוח להתנות את התשלום לחוקר בתוצאות החקירה.

על רקע ההבנה כי חברות הביטוח עושות שימוש נרחב ולא הוגן בחקירות סמויות כדי לדחות תביעות סיעוד מוצדקות, פרסמה רשות שוק ההון והביטוח נספח לחוזר יישוב ובירור תביעות, הכולל הוראות הנוגעות באופן ספציפי לבירור תביעות סיעוד.

כך, בין השאר נקבע, בנוסף להנחיות הקיימות, הנחיה לפיה חקירה שעורכת חברת ביטוח לבירור תביעת סיעוד צריכה להתבצע תוך שמירה על כבוד המבוטח ועמידה בחוק ותקנות חוקרים פרטיים. כמו כן, שולל החוזר שימוש בתחבולות כנגד המבוטחים במהלך חקירה. "במהלך החקירה לא יגרום החוקר, או מי מטעמו, למבוטח לבצע פעולות", נקבע שם, וכן נאמר שחברת הביטוח תוכל להשתמש בחקירה רק אם כללה "תיעוד של פעולות המבוטח כהווייתן".

עוד נקבע, כי חקירה לבירור תפקודו של מבוטח תבוצע רק אם יש לחברת הביטוח יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית שונה מזו המתוארת במידע שיש בידיה, כלומר רק אם החברה אכן חושדת שהמבוטח הציג לה מידע לא נכון אודות מצבו או שמצבו השתנה עם הזמן, וכי לא תשמש לבחינה האם המבוטח "תשוש נפש".

נוסף על כך נקבע, כי ממצאי חקירה שנערכה לבירור תביעת סיעוד לא יועברו לעיונו של מעריך מתחום הרפואה הבוחן את תפקוד המבוטח עבור חברת הביטוח.

הפסיקה: אסור להעביר ממצאי חקירה למומחה בית המשפט

בהנחיות החדשות המוצעות על-ידה מביעה, למעשה, הרשות המפקחת על הביטוח את עמדתה, כי הערכת מומחה רפואי מטעם המבטחת ביחס לתפקוד המבוטח צריכה להתבצע באופן בלתי-משוחד ובלתי-תלוי בממצאי החקירה שנערכה מטעם חברת הביטוח. תפיסה דומה יושמה על ידי בית המשפט כאשר חברות ביטוח ביקשו להעביר למומחה רפואי מטעם בית המשפט ממצאי חקירה שערכו למבוטחים שתבעו תגמולי סיעוד או אובדן כושר עבודה.

כך למשל, לאחרונה נדחתה בקשת חברת ביטוח להגיש חומרי חקירה למומחה מטעם בית המשפט, הכוללים סרטונים ותמונות שבהם תועדה בחקירה סמויה מבוטחת התובעת תגמולי סיעוד, על רקע מחלת טרשת נפוצה (תא (נצ') 43731-09-13). כמקובל, מונה המומחה ע"י בית המשפט, על מנת לספק חוות דעת בנוגע למצבה הרפואי של המבוטחת ולסייע בהכרעה בין טענות וחוות דעת מנוגדות שהציגו הצדדים. בהחלטתו קבע בית המשפט כי לפי החוק, המומחה אמור להתבסס רק על חומרים רפואיים וכי ממצאי החקירה אינם בגדר חומרים כאלה.

החלטה דומה התקבלה בתיק בו ניטשה מחלוקת בין חברת הביטוח והתובע באשר לזכאותו לתגמולי אובדן כושר עבודה, בגין מגבלות תפקוד הנובעות ממחלת סרטן הלימפה (ת"א (קריות) 11848-06-14). בית משפט השלום בקריות קיבל את בקשת התובע להורות למומחה הרפואי מטעם בית המשפט להתעלם מדו"חות חקירה ומעקב שהגישה לו המבטחת, וקבע כי הדו"חות הם חומר מעין ראייתי שאינו רפואי, אשר עלול להטות באופן בלתי הוגן את עמדת המומחה לטובת המבטחת.

תביעת הסיעוד נדחתה על בסיס חקירה? יש מה לעשות

יש לברך את רשות שוק ההון והביטוח על תוכניתה להרחיב ההגבלות החלות על תאגידי הביטוח בנוגע לשימוש בחקירות במסגרת בירור תביעות סיעוד. עם זאת, כבר כעת ברור כי במקרים רבים, ובייחוד כשמדובר בתביעות סיעוד, עושים תאגידי הביטוח שימוש נפסד ובלתי-הוגן, ולעיתים גם לא חוקי, ברשות הנתונה להם להפעיל חוקרים נגד מבוטחים. לא רק שרבות מהחקירות המתבצעות לבירור תביעות סיעוד פוגעות בכבוד המבוטחים ובפרטיותם, אלא הן אף משמשות לדחיית תביעות מוצדקות של מבוטחים השרויים במצוקה קשה.

לעמדתנו, יש לשקול עד כמה, אם בכלל, ראוי לאפשר לתאגידי הביטוח להשתמש בממצאי חקירה שנאספו באמצעות תחבולות ותיעוד מגמתי ונקודתי של מבוטחים. כמו כן, לא ברור אם ועד כמה ראוי לייחס משקל לממצאי חקירה לעומת מסמכים רפואיים וחוות דעת של מומחים רפואיים, כולל מעריכים מקצועיים מטעם חברות הביטוח עצמן, שממילא בודקים את המבוטחים. האומנם ראוי לאפשר חקירות סמויות נגד מבוטחים, כאשר ניתן להעריך את כושר תפקודם בדרכים הוגנות יותר?

אחת המטרות של עריכת חקירות נגד מבוטחים התובעים תגמולי סיעוד ועימותם עם ממצאי החקירה היא לרפות את ידיהם ולהרתיע אותם מפנייה לבית המשפט. חשוב שמבוטחים יהיו מודעים לשיטת פעולה זו של חברות הביטוח ולדרכי ההתמודדות האפשריות עמה. למעשה, אין סיבה להשלים עם שיטת "מצליח" זו של תאגידי הביטוח, בייחוד נוכח הביקורת על כך העולה מכיוון בית המשפט והפיקוח על הביטוח.

לכן, אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם לתגמולי סיעוד על בסיס ממצאי חקירה סמויה, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי אצל עו"ד הבקי בתביעות ביטוח וסיעוד, שיסייע לכם לשקול את המשך צעדיכם. במקרים רבים, סביר שממצאי החקירה של חברת הביטוח לא יהיו קבילים בבית המשפט או לא יזכו למשקל ראייתי משמעותי. בנסיבות כאלה, בהחלט יש טעם לפנות לבית המשפט במקום לוותר על תגמולי הביטוח או להיכנע לפשרה שמציעה חברת הביטוח.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

תביעות סיעוד

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

  • אלצהיימר- הקלות במוסדות השונים.

    13.02.18

    שלום רב, אמא של אשתי לצערנו חולה אלצהיימר מזה זמן. בשל כך היא חיה אצלנו בבית (יחידת דיור) מהסיבות הידועות. היא מקבלת סיוע ממל"ל 22 שעות שבועיות. ש

    מאת: שי

  • איזה מלכודות יכולות להיות בפוליסת ביטוח סיעודי?

    24.04.17

    שלום, קניתי ביטוח סיעודי "מגן לסיעוד - פוליסה לביטוח סיעודי בדמי ביטוח קבועים" של חברת הכשרה. בעת הקניה שנעשתה בשיחת טלפון, נאמר לי שאם חלילה אהפך לס

    מאת: רחלי

  • מצב סיעודי

    28.06.16

    מי קובע מה נחשב למצב סיעודי? יש חוק מפורש לגבי זה או שזה נתון לפרשנות ?

    מאת: דנית