במשך שנים אנו משלמים דמי ביטוח סיעודיים, מתוך ציפייה כי בעת פקודה תעמוד לימיננו חברת הביטוח. במציאות החיים, מבוטחים רבים הסובלים מתשישות נפשית, כדוגמת אלצהיימר ומחלות דמנטיות אחרות, נתקלים בסירוב מצד חברות הביטוח לתשלום התגמולים. כיצד הגענו למצב שמבוטחים אלה "נשכחים"? עיינו בכתבה חשובה אודות זכויות תשושי נפש במימוש הביטוחים הסיעודיים.
חולים במחלות דמנטיות כגון אלצהיימר, סובלים מתסמינים קשים ונוראיים של שכחה והשגרה הפשוטה הופכת לקושי יום יומי. למרבה הצער, במקרים רבים, גם חברות הביטוח מעדיפות לשכוח: לשכוח את הכספים הרבים שהמבוטח שילם לאורך השנים, לשכוח את התחייבויותיהן בהתאם לפוליסה, ולשכוח מהי אנושיות בסיסית. כך, בהתאם לנתוני משרד האוצר שליש מהתביעות הסיעודיות נדחות מדי שנה על ידי חברות הביטוח הפרטיות.
במאמר הבא נסביר מהי תשישות נפש, אילו זכויות עומדות למבוטחים, כיצד חברות הביטוח בוחנות תביעות מסוג זה, ובעיקר, כיצד להגדיל את הסיכוי לקבל את מלוא התגמולים המגיעים לכם.
בהתאם להוראות הפיקוח על הביטוח, המחייבות את חברות הביטוח, אדם ייחשב כ"תשוש נפש" מבחינה משפטית אם מתקיימים אצלו מספר מאפיינים:
אין חובה שכל הסימנים יופיעו באופן זהה או באותה עוצמה. די בכך שהתמונה הכוללת מצביעה על פגיעה קוגניטיבית המחייבת השגחה, כדי להקים זכאות.
כמו כן, ההגדרה המשפטית אינה דורשת בהכרח מגבלה פיזית. כלומר, גם אדם שמתהלך בכוחות עצמו ואף מבצע פעולות בסיסיות, עדיין עשוי להיחשב כתשוש נפש אם מצבו הקוגניטיבי מחייב השגחה ברוב שעות היום.
במילים אחרות, המוקד אינו בשאלה "מה האדם מצליח לעשות", אלא בשאלה "האם ניתן להשאיר אותו ללא השגחה בבטחה".
יודגש כי בניגוד לאמונה המקובלת, גם צעירים עשויים לסבול מתשישות נפש, למשל עקב שימוש בסמים או פגיעת ראש.
זכאות לתגמולי סיעוד נקבעת בהתאם לתנאי הפוליסה הספציפית, אך ברוב המקרים היא מבוססת על אחד משני מסלולים עיקריים:
חשוב להבין כי עצם קיומה של אבחנה רפואית (כגון אלצהיימר) אינה מספיקה לבדה, אלא חברות הביטוח בוחנות בעצמן את מצבו של המבוטח. מלבד האבחנה עצמה, חברות הביטוח יידרשו מהמבוטח להציג תשתית ראייתית רחבה הכוללת תיאור מפורט של השגרה היומית, תיעוד רפואי עקבי וחוות דעת של רופאים מומחים (כגון נוירולוג או פסיכיאטר). כמו כן חברות הביטוח מבצעים מבחנים ובדיקות, כגון מבחן מיני מנטל במקרה של תשישות נפש, על ידי מומחים מטעמם.
למרות הפרסומות הנוצצות, חשוב לזכור כי חברות הביטוח הן עסק. ככזה, מטרתן המרכזית היא מקסום הרווחים, בין היתר על ידי צמצום תשלומים.
אין בכך כדי לומר שכל דחייה היא בלתי מוצדקת, אך בפועל לא מעט תביעות נדחות, ללא הצדקה אמיתית. נביא מספר דוגמאות :
בתיק שמשרדנו טיפל בו היה מדובר בקשיש בן 85 שסבל מירידה קשה בצלילותו ונזקק להשגחה צמודה. חברת הביטוח דחתה את תביעתו לתגמולים בטענה כי המבוטח "עצמאי בהשגחה". בית המשפט דחה לחלוטין את טענת המבטחת בציינו כי היא עולה לכדי חוסר תום לב (ובלשון בית המשפט: "בכל הכבוד, לא עלה בידי להבין מה משמעות צמד מילים זה. לתומי סברתי שאדם שהוא עצמאי אינו זקוק להשגחה, ושגם ההפך הוא הנכון, שאדם הזקוק להשגחה אינו עצמאי"). בהמשך לכך, לא רק שבית המשפט קיבל את תביעתנו, אלא חייב את חברת הביטוח בריבית עונשית מקסימלית (תא"ק 12105-07-17).
בתיק אחר שנדון בבית משפט השלום, היה מדובר בקשישה שבדיקת רופא העלתה שהיא סובלת מאלצהיימר קשה, עד כדי כך שלא זיהתה את בנה. למרות זאת, המומחית מטעם חברת הביטוח גרסה כי לאחר הבדיקה, חל "שיפור" במצבה של הקשישה. בית המשפט דחה את טענת המבטחת וחייבה בתשלום תגמולי סיעוד (תא"ק 57982-01-12).
במקרה נוסף היה מדובר במבוטחת אשר לא התמצאה בזמן ואף סבלה מזיכרון קצר לקוי. חברת הביטוח דחתה את תביעתה לתגמולי סיעוד בטענה כי היא אינה עונה על הגדרת תשושת נפש אשר זקוקה להשגחה מתמדת של 24 שעות ביממה. בית המשפט דחה לחלוטין את טענות המבטחת בציינו כי תשוש נפש הוא אדם שזקוק להשגחה רק במרבית שעות היממה. על כן, לא ברור מהיכן חברת הביטוח שאבה את מסקנתה לדרישת השגחה של 24 שעות ביממה (תא"ק 40390-02-14).
דוגמה טובה לטענות הבעייתיות שמעלות חברת הביטוח ניתן למצוא בת"א 33611/08. באותו מקרה חברת הביטוח טענה כי הנחיות המפקח על הביטוח משנת 2003, שחייבו את חברות הביטוח לראות בתשישות נפש כמצב סיעודי, לא חלה על פוליסה שנרכשה בשנת 1999 וחודשה בשנת 2005. בית משפט השלום דחה את טענות המבטחת בציינו כי בהנחיות נקבע במפורש שהן גם על פוליסות שנמכרו בעבר ויחודשו אחרי מועד פרסום ההנחיות. במקרה הנדון, הפוליסה התחדשה בשנת 2005, ולכן ההנחיות חלות על הפוליסה.
לא מעט תביעות סיעוד נדחות גם בשל טעויות שנעשות על ידי המבוטחים עצמם, לעיתים כבר בשלב הראשון של הגשת התביעה. הנה כמה כללים שיכולים לעשות את ההבדל:
מימוש זכויות בביטוח סיעודי, ובפרט במקרים של תשישות נפש, אינו הליך טכני ופשוט, אלא תהליך מורכב, שבו כל פרט עשוי להביא לדחיית תביעת התגמולים או הארכת ההליכים. בהמשך לכך חשוב מאוד לפעול בצורה מדויקת ולהימנע מטעויות כבר מהשלבים הראשונים של התביעה.
דבר ראשון לא להילחץ. במקרים רבים דחיית תביעה אינה סוף הדרך, ולעיתים אף מדובר בשלב צפוי בהתנהלות מול חברות הביטוח.
אם קיבלתם מכתב דחייה, חשוב לעצור ולבחון את נימוקי הדחייה לעומק. לעיתים כל מה שצריך הוא להשלים מסמכים, לצרף חוות דעת נוספות, או להציג בצורה מדויקת יותר את מצבכם.
במקרים אחרים, ניתן להגיש ערעור על ההחלטה לדרג גבוה יותר במבטחת. עם זאת, ברוב המקרים לא מדובר בהליך מומלץ שכן הגשת ערעור מאפשרת לחברת הביטוח לעלות טענות חדשות שלא נזכרו במכתב הדחייה.
כמו כן, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. כפי שראינו, בתי המשפט אינם מקבלים כמובן מאליו את עמדת חברות הביטוח, ובמקרים מתאימים אף מחייבים אותן לשלם את מלוא התגמולים.
מכתב דחייה אינו בהכרח סוף פסוק. פעמים רבות הוא רק תחילתו של שלב חדש, שבו ניהול נכון, מקצועי ומדויק של התביעה עשוי לעשות את כל ההבדל.
חשוב לדעת כי הזכויות אינן מסתכמות רק בתגמולי ביטוח סיעודי מחברות הביטוח. במקרים רבים, תשושי נפש זכאים למגוון זכויות נוספות ממקורות שונים:
יצוין כי את חלק מהזכויות, למשל תגמולים מחברות הביטוח וגמלת הסיעוד ניתן לקבל במקביל, ואנו ממליצים לכם לעיין במדריך הזכויות שערכנו בעניין זה.
זכויות סיעודיות, ובפרט במקרים של תשישות נפש, אינן "הטבה", אלא זכות חוזית וחוקית שנרכשה בכסף רב לאורך שנים. בפועל, לא מעט מבוטחים מוותרים מוקדם מדי, בין אם מתוך חוסר ידע, ייאוש או קושי להתמודד מול המערכת.
אם יקירכם מתמודד עם מצב של תשישות נפש ואפילו אם קיבלתם תשובה ראשונית שלילית, אל תוותרו. ייעוץ עם עורך דין בעל ניסיון בביטוחי סיעוד יכולה לעשות את ההבדל בין ויתור על זכויות לבין קבלת תגמולים משמעותיים שיכולים לשפר באופן ממשי את איכות החיים.
זכרו: גם אם אדם חלה במחלה כגון אלצהיימר, ושוכח דברים רבים, אל לנו לשכוח אותו ואת זכויותיו, ואל לנו לתת למישהו לנצל את מצבו.
משרדנו מתמחה בייצוג מבוטחים ובני משפחותיהם בתביעות סיעוד מורכבות, ובפרט במקרים של תשישות נפש. עורך הדין רפאל אלמוג, משמש מזה שנים רבות כיועץ המשפטי של עמותת עמדא הפועלת למען חולי אלצהיימר ודמנציה בישראל.
ככלל, כל מי שמשלם פרמיה לביטוח סיעודי, בין אם באופן עצמאי, או במסגרת קופת החולים, הוא בעל כיסוי ביטוחי. עם זאת, רבים כלל אינם מודעים לקיומה של פוליסה כזו על שמם, ובפרט כאשר מדובר בביטוחים שנרכשו לפני שנים. כדי לבדוק זאת ניתן: לבדוק דוחות שנתיים או מסמכים מחברות ביטוח; לפנות לקופת החולים; לבצע בדיקה ב"הר הביטוח", מערכת ממשלתית שמרכזת את כל הפוליסות על שמכם או לבדוק דרך סוכן ביטוח.
משך הטיפול בתביעת סיעוד על ידי חברות הביטוח משתנה ממקרה למקרה. כאשר התביעה מוגשת בצורה מלאה ומבוססת, עם כל המסמכים הנדרשים, לעיתים ניתן לקבל החלטה בתוך מספר שבועות. לעומת זאת, כאשר חסר תיעוד ונדרשות בדיקות נוספות, ההליך עלול להתארך משמעותית. במקרים של דחייה והמשך טיפול משפטי, ההליך עשוי להימשך חודשים ואף מעבר לכך. לכן, הגשה נכונה ומדויקת כבר מהשלב הראשון יכולה לחסוך זמן יקר ולהאיץ את קבלת התגמולים.
תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח סיעודי היא קצרה ומקוצרת: 3 שנים בלבד עבור פוליסות שנערכו עד 26.11.2020, ו-5 שנים עבור פוליסות שנערכו מאותו מועד ואילך. מניין ההתיישנות מתחיל ממועד קרות מקרה הביטוח, אך בתביעות סיעוד לא תמיד קל לקבוע מהו אותו מועד. נקודה חשובה: מדובר בעילה מתחדשת. כלומר, גם אם חלף זמן רב מתחילת המחלה וחלק מהתקופה התיישן, עדיין ניתן לתבוע תגמולים באופן רטרואקטיבי עבור התקופה שלא התיישנה. בנוסף, חשוב לדעת כי פנייה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. לכן, אין להמתין לתשובת המבטחת ויש לפעול במהירות.
כן. במקרים רבים, אם הוכח כי המבוטח היה במצב סיעודי כבר בעבר, ניתן לקבל תגמולים גם עבור תקופה קודמת להגשת התביעה. עם זאת, הזכאות הרטרואקטיבית מוגבלת לרוב לתקופה מסוימת בהתאם לתנאי הפוליסה ולהוראות הדין. חשוב לדעת כי בחוק ההתיישנות קיימים סייגים שעשויים להאריך את תקופת ההתיישנות. למשל החוק קובע כי תקופה שבה המבוטח לא היה מסוגל לדאוג לענייניו מחמת ליקוי נפשי או שכלי ולא מונה לו אפוטרופוס, לא תיספר במניין ההתיישנות. מדובר בסייג משמעותי במיוחד בתביעות של תשושי נפש. לכן, גם מי שחושש שהמועד חלף, מומלץ שייוועץ בעורך דין בעל ניסיון בתחום לפני שיוותר על זכויותיו.
תחום הביטוח הסיעודי, ובפרט תשישות נפש, הוא תחום מורכב שמשלב היבטים רפואיים ומשפטיים ולכן חשוב לבחור בעורך דין בעל ניסיון ספציפי בתחום תביעות הסיעוד המכיר את אופן ההתנהלות של חברות הביטוח. בחירה נכונה של עורך דין יכולה לעשות את ההבדל בין ויתור על זכויות לבין מימוש מלא שלהן.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תודה רבה על העדכון.
אימי חולת אלצהיימר. התשישיות שלה באה לידי ביטוי בצד המנטלי בלבד. ביטוח לאומי מכיר בה ונותן לה את המקסימום. היא מטופלת בעובדת זרה. יש לה ביטוח סיעודי אך חברת הביטוח טוענת שהביטוח שלה הוא רק לנושאים פיזיים. היא יכולה לבצע את הפעולות כמו אכילה רחצה וכו אך זקוקה להשגחה שתבצע אותן.
האם לדעתכם יש מה לעשות בנדון?
בשמחה. יש לבדוק מתי נרכשה הפוליסה, או האם חודשה בעבר (למשל פוליסה קולקטיבית). באופן עקרוני, פוליסות שנמכרו החל מחודש 9/2003 חייבות לעמוד בתנאי הסף של הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון וחייבות לכלול כיסוי למקרה של תשישות נפשית. יחד עם זאת, ככל ומדובר בפוליסה ישנה, הקודמת לתקופה הנ"ל, היא אינה כוללת כיסוי לכך. אולם, ישנם מצבים בהם עקב המגבלה הקוגניטיבית המבוטח מתקשה בביצוע הפעולות היומיומיות, והדבר עשוי למלא אחר תנאי הביטוח. מומלץ לבחון. בהצלחה.