חולים במחלות דמנטיות כגון אלצהיימר, סובלים מתסמינים קשים ונוראיים של שכחה. השגרה הפשוטה הופכת לקושי יום יומי. כל פעולה שפעם הייתה טבעית ונעשית ללא מחשבה, הופכת להיות בלתי אפשרית ואף נעשית לעיתים ללא כל צורך אמיתי בה.

מחלות אלו קשות, ודורשות מבני המשפחה להתאחד ולסייע לאהובם להתמודד עם המחלה הקשה הגוזלת את הדבר הכה חשוב הקרוי עצמאות. בנקודה זו, ברצון המשפחה לסייע, עולות שאלות הנוגעות לזכויות החולים. אחת הזכויות היא זו הקשורה בביטוח סיעודי.

זכאות של מבוטח לתגמולי סיעוד יכולה לנבוע מאחד משני מצבים. האחד הוא קושי בביצוע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יום יומיות (ניידות, מעברים, הלבשה, רחצה, אכילה ושליטה על סוגרים). אפשרות שניה הינה מצב בו מוגדר המבוטח כ"תשוש נפש".

חשוב לדעת, אדם המוגדר כ"תשוש נפש" הנו בעיקרו אדם הנמצא במצב קוגנטיבי לא תקין, כגון חולה אלצהיימר, אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה. מצב זה למעשה הופך את המבוטח לזכאי לקבל תגמולי ביטוח בגין מצב סיעודי. על פניו נשמע פשוט. בפועל, האמת מעט שונה.

זכויות מבוטחים תשושי נפש

הבה נציג בפניכם את הנוסח לפיו ייחשב אדם כ"תשוש נפש" הזכאי לתגמולי ביטוח סיעוד בלשונה של פוליסת הביטוח השכיחה:

"פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות."

בהתאם להגדרה אפשר להבין כי למעשה אדם בעל ירידה קוגניטיבית משמעותית שנדרש להשגחה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד. יחד עם זאת, ההגדרה ויישומה, מקנים לחברות הביטוח אפשרויות שונות לפרשנות וזאת לצורך דחיית זכאותם של מבוטחים שונים.

ישנן דוגמאות נוספות לפיהן דוחה חברת הביטוח זכאות של מבוטח, על אף שמצבו הקוגניטיבי הלקוי, אינו יכול להיות במחלוקת. לעיתים חברות הביטוח טוענות שהמצב הקוגניטיבי אמנם אינו תקין, אך לא ברמה כזו המצדיקה הכרה במצבו כסיעודי. בנוסף, חברות הביטוח פעמים רבות מכירות בקושי הקוגניטיבי של המבוטח אך טוענות שאין צורך בהשגחה במרבית שעות היממה. והדוגמאות עוד רבות. הבה נפרט דוגמא מציאותית אחת. סיפור שהיה, כך היה.

אחת מחברות הביטוח בישראל לא שילמה תגמולים לא', חולת אלצהיימר בת 90, בטענה שהפוליסה שלה בוטלה. מה שחברת הביטוח לא ראתה לנכון לבדוק הוא, שבעת שנשלח לא' מכתב האזהרה בטרם הביטול (בשל חוב פרמיות), ובעת שהלכה למעשה בוטלה הפוליסה, הייתה א' כבר חולה באלצהיימר ואינה יכולה להבין דבר וחצי דבר.

א' כמובן שלא יכולה הייתה במצבה לטפל בנושא המכתב או ביטול הפוליסה, והנה – מצאה עצמה במצב בו חברת הביטוח אינה מוכנה לשלם לה תגמולי ביטוח. ניסיונם של בני משפחתה של א' להסביר לחברת הביטוח שבעת שנשלחו מכתבי ההתראה והביטול הייתה א' כבר סיעודית, לא צלחו. חברת הביטוח עמדה על דעתה שא' אינה זכאית לתגמולי ביטוח. משפחתה של א' נאלצה להגיש תביעה לבית המשפט ובאמצעותה זכתה לקבל את תגמולי הביטוח שהיא זכאית להם. סיפורה של א', הנשמע קפקאי, הוא למעשה דוגמא למקרים רבים בהם נדחית זכאותם של מבוטחים ואלו נדרשים לנהל מערכה משפטית לצורך הוכחת זכאותם.

לעיתים, בני המשפחה אינם מודעים כלל לזכויות המבוטחים, מה שמוביל להיעדר עמידה על זכויות המבוטח, ולקושי רב בשגרת חייו של המבוטח ומשפחתו.

לפיכך, חשוב מאוד להבהיר ולציין בכל דרך אפשרית, כי כאשר אדם חולה באלצהיימר או בכל מחלה אחרת של דמנציה, וזקוק להשגחה, חייבים לעשות כל שנדרש על מנת שחברת הביטוח תשלם לו את תגמולי הביטוח לו הוא זכאי. זכרו שפעמים רבות חברות הביטוח מעלות טענות שונות, אך בהרבה מאוד ממקרים אלו, בדיקה ממשית תעלה כי טענות חברת הביטוח אינן יכולות לעמוד במבחן משפטי ממשי.

על כן, גם אם אדם חלה במחלה כגון אלצהיימר, ושוכח דברים רבים, אל לנו לשכוח אותו ואת זכויותיו, ואל לנו לתת למישהו לנצל את מצבו.

תגובות

2 תגובות

  1. עירית

    תודה רבה על העדכון.
    אימי חולת אלצהיימר. התשישיות שלה באה לידי ביטוי בצד המנטלי בלבד. ביטוח לאומי מכיר בה ונותן לה את המקסימום. היא מטופלת בעובדת זרה. יש לה ביטוח סיעודי אך חברת הביטוח טוענת שהביטוח שלה הוא רק לנושאים פיזיים. היא יכולה לבצע את הפעולות כמו אכילה רחצה וכו אך זקוקה להשגחה שתבצע אותן.
    האם לדעתכם יש מה לעשות בנדון?

    • רפאל אלמוג

      בשמחה. יש לבדוק מתי נרכשה הפוליסה, או האם חודשה בעבר (למשל פוליסה קולקטיבית). באופן עקרוני, פוליסות שנמכרו החל מחודש 9/2003 חייבות לעמוד בתנאי הסף של הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון וחייבות לכלול כיסוי למקרה של תשישות נפשית. יחד עם זאת, ככל ומדובר בפוליסה ישנה, הקודמת לתקופה הנ"ל, היא אינה כוללת כיסוי לכך. אולם, ישנם מצבים בהם עקב המגבלה הקוגניטיבית המבוטח מתקשה בביצוע הפעולות היומיומיות, והדבר עשוי למלא אחר תנאי הביטוח. מומלץ לבחון. בהצלחה.

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      תביעות סיעוד

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

      • תביעת סיעוד רטרואקטיבית

        02.10.20

        שלום רב, תביעת סיעוד שהגשנו לאחרונה (בקשה ל-3 שנים אחורה) אושרה ע"י חברת הביטוח 4 שנים אחרונית בטענה שאז חל מקרה הביטוח. המשמעות של מהלך זה הינה הפ

        מאת: רות

      • ביטוח סיעודי של הכללית

        03.06.20

        שלום, אני בת 49, עברתי ניתוח ברגל בו אסור לי לדרוך 6 שבועות. אינני יכולה להתקלח לבד, להתלבש לבד חלק תחתון וכן להתנייד. האם יש לי עילה להגיש תביעה לביט

        מאת: אני

      • יפוי כח מתמשך

        08.10.19

        שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

        מאת: יהודית ברלינר