בהחלטה תקדימית נקבע כי מצב סיעודי אינו "עניין שברפואה" המחייב הוכחה באמצעות חוות דעת רפואית, אלא ניתן להוכיחו גם בדרכים אחרות, כגון על ידי הבאת עדים והגשת מסמכים רפואיים.
חזרה
>
פסקי דין/
מצב סיעודי ניתן להוכחה גם ללא חוו"ד רפואית
בשורה חשובה לכל המבוטחים הסיעודיים: מעתה ניתן להוכיח מצב סיעודי, כלומר היזקקות לעזרת הזולת, לא רק באמצעות חוות דעת רפואית, אלא גם בדרכים אחרות בהתאם לנסיבות הספציפיות של העניין. כך קבע לאחרונה בית המשפט המחוזי בהחלטה תקדימית במסגרתה הפך החלטה של בית משפט השלום אשר קבע לפני כן, כי ניתן להוכיח מצב סיעודי רק באמצעות חוות דעת רפואית.
סיפור המעשה
מבוטח סיעודי בוטח ע"י חברת הביטוח "הראל" בפוליסת סיעוד קבוצתית לחברי קופ"ח כללית. חברת הביטוח הסכימה להכיר בו כסיעודי החל מחודש 05/2023. בתביעת סיעוד שהגיש כנגד חברת הביטוח טען כי כבר החל מחודש 10/2021 היה במצב סיעודי ולכן זכאי לתגמולי ביטוח רטרואקטיבית החל ממועד זה. בית משפט השלום קבע, כי טענה בדבר קיומו של מצב סיעודי היא טענה שברפואה, ועל כן מצריכה חוות דעת רפואית אותה לא הגיש המבוטח.
המבוטח לא ויתר. במסגרת דיון נוסף שנערך בנושא בבית המשפט המחוזי טען, כי מצב סיעודי אינו מחייב הוכחה באמצעות חוות דעת רפואית. חברת הביטוח "הראל" הפנתה מנגד לתקנה 87(א) לתקנות סדר הדין האזרחי הקובעת, כי הוכחת "עניין שברפואה" מחייבת צירוף של חוות דעת מטעם רופא מומחה למסמכי התביעה.
בית המשפט המחוזי קיבל את הערעור
בית המשפט המחוזי הפך את החלטת בית משפט השלום וקבע, כי מצב סיעודי אינו "עניין שברפואה" אשר הדרך היחידה להוכחתו היא באמצעות הגשת חוות דעת רפואית. לדברי בית המשפט המחוזי, בראש ובראשונה, מדובר בעניינים עובדתיים.
אין צורך בהגשת חוות דעת רפואית להוכחת קושי בביצוע פעולות יום-יומיות
לדברי בית המשפט המחוזי, בהתאם להוראות פוליסת הביטוח, על מנת להוכיח "מצב סיעודי" על המבוטח להוכיח היזקקות לעזרת הזולת בביצוע 3 פעולות יום-יומיות לפחות (כגון קימה ושכיבה, רחצה וכיוצא בזה). אולם, אין הכרח להוכיח את ההיזקקות לעזרת הזולת דווקא באמצעות חוות דעת רפואית. אכן, זו אחת האפשרויות, אולם לא היחידה ואף לא הטבעית והמתבקשת. כך למשל, ניתן אומנם להסתייע ברופא המתמחה בגריאטריה לצורך הוכחת קשייו של מבוטח להיכנס ולצאת מהמקלחת. עם זאת, בהחלט ניתן להוכיח את הפן העובדתי של קושי זה בדרכים אחרות, כגון על ידי הגשת עדות מטעם אנשי צוות סיעודי, או מסמכים רפואיים שאינם בגדר חוות דעת רפואית.
בהמשך לכל האמור נקבע על ידי בית המשפט המחוזי, כי פסיקתו של בית משפט השלום לפיה קיומו של מצב סיעודי הוא "עניין שברפואה", הטעון הוכחה באמצעות חוות דעת מומחה, הינה כללית וגורפת מדי ואינה משרתת באופן מיטיבי את בעלי הדין.
עוד הוסיף וציין בית המשפט המחוזי, כי בהתאם להוראות פוליסת הביטוח, על המצב הסיעודי לנבוע "כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי". קשר סיבתי זה הוא אכן "עניין שברפואה", ולכן חייב הוכחה באמצעות חוות דעת רפואית.
לפני כארבע שנים העלנו טענה זהה שהתקבלה
בשנת 2018, ייצגנו קשישה כבת 80 שבוטחה בפוליסת סיעוד קבוצתית לגמלאים של חברת הביטוח "דקלה". למרות שבבדיקות תפקוד שבוצעו בקופת החולים ובביטוח הלאומי נמצא שהקשישה תלויה בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יומיות, חברת הביטוח דחתה את תביעתה. בהמשך לכך, נאלצנו להגיש תביעה לבית משפט השלום. חברת הביטוח ביקשה את מחיקת התביעה על הסף בטענה, כי המבוטחת לא צירפה חוות דעת רפואית לתביעתה. אנו טענו מנגד, כי אין חובה לצרף חוות דעת רפואית לתביעת סיעוד.
בית משפט השלום קיבל את טענתנו ודחה את בקשת חברת הביטוח. בית המשפט קבע כי תביעה כנגד חברת ביטוח בגין מצב סיעודי, בניגוד לתביעות המחייבות הוכחת קשר סיבתי בין מצב רפואי לאירוע מסוים, אינה נחשבת כעניין רפואי המחייב הגשת חוות דעת רפואית (תא"ק (ת"א) 54594-10-12).
לקריאת מאמר בנושא החלטת בית משפט השלום במקרה זה ראו: כך ניצחה קשישה סיעודית את "דקלה" שביקשה למחוק על הסף את תביעתה.
סיכומו של דבר
החלטת בית המשפט המחוזי הינה חשובה מאוד. מלבד לכך שקביעה זו מחייבת את בתי משפט השלום, הרי שהיא עשויה להקל עד מאוד על מבוטחי סיעוד המבקשים להוכיח את מצבם ובכך גם להוזיל משמעותית את העלויות הכרוכות בהגשת תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח.
עם זאת, אין להיכנס לשאננות. תביעת סיעוד עשויה להידחות משלל סיבות במידה שלא תוגש כהלכה. לפיכך, מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד בטרם הגשת התביעה.
(ת"א (שלום קרית גת) 47850-05-24 ורע"א (מחוזי ב"ש) 56599-05-24).
מאמרים נוספים בנושא
דחתה קשישה סיעודית
מחלוקת בין כלל ביטוח ומבוטחת שלה, קשישה סיעודית, הובילה את בית משפט השלום בהרצליה ...קרא עוד
בשורה חיובית לחולים סיעודיים
תאגיד ביטוח אינו יכול להתעלם ממהות הכיסוי הביטוחי בביטוחי סיעוד ולערוך בדיקות ...קרא עוד
אין חובה להוכיח אי שליטה על הסוגרים באמצעות חוו"ד
כך קבע לאחרונה בית משפט השלום. בית המשפט ביסס את החלטתו על דבריה של חברת הביטוח כלל ...קרא עוד
סעד הצהרתי בתביעות סיעוד
בית משפט השלום בנצרת קבע כי במסגרת תביעת סיעוד, התובע רשאי לבקש גם סעד הצהרתי, ...קרא עוד
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)