מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

תביעות סיעוד

הייתכן כי מבוטח קטוע אצבעות אינו סיעודי?

חזרה >

קטוע ידיים

פסק דין שניתן בימים אלה בבית משפט השלום בהרצליה הוא המחשה לעוד מקרה שבו ניסתה חברת ביטוח להתנער ממבוטח סיעודי בתואנות מתואנות שונות, אך נחלה כישלון חרוץ.

המבוטח בן ה-27 נקלע לסופת שלגים ברכס האנאפורנה בנפאל במהלך טיול וספג כוויות קור חמורות בשתי ידיו. עקב כך, נאלצו הרופאים לקטוע את כל אצבעות ידיו. כמי שהצטרף בעבר לביטוח סיעודי קבוצתי של "הראל", תבע הצעיר תגמולי ביטוח סיעוד מהחברה. בתחילה תביעתו נענתה, אולם כעבור שנה וחצי תשלום התגמולים הופסק, בנימוק שהמבוטח השתקם וכבר אינו סיעודי. המבוטח פנה לערכאות והגיש תביעה בסדר דין מקוצר נגד הראל, אך זו ביקשה למחוק את התביעה על הסף, שכן המבוטח לא צירף לתביעה חוות דעת רפואית להוכחת מצבו הסיעודי.

לאחר שאימץ פסיקה קודמת בתיק שטופל ע"י משרדנו, קבע בית המשפט כי אין צורך בצירוף חוות דעת רפואית לתביעה מהסוג הנדון, ולגופו של עניין, קבע כי המבוטח אכן סיעודי, כטענתו. אי לכך, ולאחר שמתח ביקורת על מאמצי הראל להדוף את המבוטח, דחה את בקשותיה למחיקת התביעה על הסף ולקבלת רשות להתגונן וקיבל את תביעת המבוטח.

די בהערכות תפקוד להוכחת מצב המבוטח

למעשה, התמודדה הרשמת הבכירה, ענת דבי, אשר דנה בתיק, עם שתי טענות מקדמיות של המבטחת. ראשית, טענה הראל כי הכרעה בתביעה מצריכה שמיעת עדים מומחים, ולכן אין לדון בה בהליך של סדר דין מקוצר, שבו לא ניתנת לנתבע אפשרות אוטומטית להתגונן. שנית, טענה, כאמור, שדין התביעה להימחק על הסף, כי לא צורפה לה חוות דעת רפואית.

את הטענה הראשונה דחתה הרשמת בנימוק שמדובר בתביעה לסכום קצוב מכוח חוזה, כלומר מכוח פוליסה שבמסגרתה הוגדר סכום תגמולי הביטוח מראש, ולכן בית המשפט אינו נדרש לבצע שומה או הערכה כלשהי. לפיכך, ומאחר שמקרה הביטוח עצמו (פציעת המבוטח) הוכח, אין מניעה לדון בתביעה בסדר דין מקוצר.

בהתייחס לטענה השנייה, קבעה הרשמת, כי המבוטח "לא נדרש מלכתחילה להגיש חוות דעת רפואית בתביעה מסוג זה", שכן התביעה מסתמכת על הערכות תפקוד שביצעה המבטחת עצמה למבוטח, ודי בהערכות אלה כדי להוכיח את מצבו הרפואי. על כן, אין הצדקה למחיקת התביעה על הסף. לעניין זה, הפנתה הרשמת לפסק דין שניתן לפני מספר שנים לטובת מבוטחת סיעודית שיוצגה ע"י משרדנו מול חברת "דקלה", והצטרפה לעמדה שהובעה בפסק הדין.

אותה החלטה [תאק (ת"א) 54594-10-12‏] התייחסה לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, הקובעת, כי לצורך הוכחת "עניין שברפואה" במסגרת תביעה אזרחית, יש לצרף לתביעה חוות דעת רפואית. באותו מקרה, התקבלה עמדת משרדנו, כי תקנה זו אינה חלה על תביעות לתגמולי ביטוח סיעוד מכוח פוליסה, המתמקדות בשאלה אם מצבו של התובע סיעודי או לא. שאלה זו, נקבע, אינה "עניין שברפואה", וניתן להכריע בה גם על בסיס הערכות תפקוד של אחות קופת חולים.

נכות קשה ובלתי הפיכה

טענתה של הראל לגופה של התביעה, הייתה כי במהלך הזמן למד המבוטח להתנהל באופן עצמאי בחיי היומיום, וכי מצבו כבר אינו עונה להגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה. הדבר עולה מדו"חות חקירה חסויים שיש בידה, וכן מכתבה שפורסמה באחד העיתונים, שבה סיפר המבוטח כי השתקם לחלוטין. עוד ציינה המבטחת כי המבוטח משתתף בקורס מאמני כדורסל, כי הוא עוסק בטיפוס קירות וכי הוא מעיד על עצמו שהוא מסוגל לזרוק כדור לסל, לייצב סכין ומזלג ולהחזיק כוס קפה בידו.

ואולם, אל מול טענות אלה, קבעה השופטת, כי הערכות התלות שבוצעו למבוטח ע"י רופאים מטעמה של המבטחת עצמה, בנקודות זמן שונות, מלמדות שלא חל כל שיפור במצב תפקודו של המבוטח עם הזמן. בכל אחת מההערכות צוין במפורש כי המבוטח זקוק לעזרה בהלבשה, ברחצה ובאכילה ושתייה, ואין לתמוה על כך, שכן אין צפי להתפתחות האצבעות שנכרתו.

הרשמת הדגישה כי "התובע מצוי במצב של נכות קשה ובלתי הפיכה" ודחתה את טענת המבטחת כי המבוטח מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכפוף להתאמות נדרשות. הערכות התלות מלמדות, קבעה, כי המבוטח אינו מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולות הרחצה, הלבישה והאכילה, ועל כן מצבו עונה על הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה. עוד קבעה, כי לדרוש מהמבוטח ללבוש בגדים המתאימים למצבו או לאכול רק מאכלים אשר עברו עיבוד בבלנדר, פירושו פגיעה בכבודו ובאיכות חייו.

לדברי הרשמת, דו"חות החקירה שהציגה לה המבטחת לא שינו את מסקנתה, כי המבוטח זקוק לעזרה בביצוע פעולות היומיום, אך הדו"חות וכן הכתבה בעיתון, מעידים, כי המבוטח בחר לחיות חיים מלאים, פעילים ושמחים, למרות נכותו הקשה. "במקום להעלות על נס את שיקומו של המשיב עשתה המבקשת כל מאמץ על מנת להפנות עובדה זו כנגדו", קבעה, וציינה כי התנהלות המבטחת, ש"העלתה כל נימוק אפשרי על מנת להימנע מתשלום תגמולי הביטוח", ו"עמדה על רגליה האחוריות", משדרת מסר שלילי למבוטחים.

נוכח זאת, נדחתה בקשת הרשות להתגונן של הראל והתקבלה תביעת המבוטח לחייבה לשלם לו תגמולים בעבור התקופה שבין מועד הפסקת התגמולים לבין מועד הגשת התביעה.

[תאק (הרצ') 43934-02-17 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' מור ספיר]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

תביעות סיעוד

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

  • אלצהיימר- הקלות במוסדות השונים.

    13.02.18

    שלום רב, אמא של אשתי לצערנו חולה אלצהיימר מזה זמן. בשל כך היא חיה אצלנו בבית (יחידת דיור) מהסיבות הידועות. היא מקבלת סיוע ממל"ל 22 שעות שבועיות. ש

    מאת: שי

  • איזה מלכודות יכולות להיות בפוליסת ביטוח סיעודי?

    24.04.17

    שלום, קניתי ביטוח סיעודי "מגן לסיעוד - פוליסה לביטוח סיעודי בדמי ביטוח קבועים" של חברת הכשרה. בעת הקניה שנעשתה בשיחת טלפון, נאמר לי שאם חלילה אהפך לס

    מאת: רחלי

  • מצב סיעודי

    28.06.16

    מי קובע מה נחשב למצב סיעודי? יש חוק מפורש לגבי זה או שזה נתון לפרשנות ?

    מאת: דנית