הסוכן התרשל וחברת הביטוח חויבה לשלם לקשישה

דחתה תביעת קשישה בטענת "אי גילוי"

חברות ביטוח מנסות לעיתים קרובות להתנער ממבוטחים סיעודיים בטענה שהמבוטחים לא דיווחו להן על מלוא בעיותיהם הבריאותיות בעת רכישת הפוליסה. כך אירע לקשישה שרכשה פוליסת ביטוח סיעודי בהיותה 84, באמצעות סוכן ביטוח ששלח לה בדואר את הצעת הפוליסה, שכללה גם שאלון רפואי. כעבור מספר שנים, כשהקשישה הפכה לסיעודית, סירבה חברת הביטוח לשלם לה תגמולים, בטענה שהקשישה לא הצהירה בשאלון על מספר בעיות רפואיות מהן סבלה ובכך הפרה את חובת הגילוי שלה. כאשר המקרה הגיע לבית-המשפט, נדחתה עמדת החברה. בפסק-הדין נקבע כי הסוכן והחברה פעלו ברשלנות כלפי המובטחת וכי החברה מחויבת לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח.

הסוכן לא הסביר

לפי המתואר בפסק-הדין, התובעת פנתה לסוכן ביטוח של חברת הדר באמצעות בתה לצורך רכישת ביטוח סיעודי. הפנייה נעשתה בטלפון ובעקבותיה שלח סוכן הביטוח בדואר את טופס הצעת הפוליסה לבת ואימה לצורך חתימה. בטופס ההצעה הופיעו שלוש שאלות בתחום הרפואי, שנועדו לברר אם הקשישה סובלת ממחלות מסוימות ומקשיי תפקוד כאלה ואחרים. על כל השאלות השיבה הקשישה בשלילה וחתמה על טופס ההצעה. בעקבות זאת, הונפקה לקשישה פוליסת הביטוח המבוקשת.

כעבור שלוש שנים הפכה הקשישה לסיעודית כתוצאה מדמנציה וממחלת הפרקינסון בהן לקתה. כאשר פנתה בתה לחברת הביטוח בתביעה לתגמולי סיעוד סירבה החברה לתביעה בנימוק שהקשישה הפרת את חובת הגילוי שלה ולא דיווחה בטופס הצעת הפוליסה על בעיות לב ויתר לחץ דם מהם סבלה. החברה טענה כי לו הייתה יודעת שהקשישה סובלת מבעיות כאלה, לא הייתה מנפיקה לה פוליסת ביטוח סיעודי. בנסיבות אלה, גרסה החברה, היא אינה מחויבת לשלם לקשישה תגמולים.

בעקבות סירובה של חברת הביטוח, פנתה הקשישה באמצעות בתה לבית-המשפט. הבת העידה כי היא ואימה אינן כותבות בעברית וכי האם מילאה את טופס ההצעה יחד עם אחת מנכדותיה. עוד העידה כי בעת מילוי הטופס סברה כי אימה היא אישה בריאה יחסית לגילה וכי לא קיבלה הסבר מפורט מסוכן הביטוח לגבי תוכן השאלון הרפואי ולגבי חשיבותו. לדבריה, הסוכן רק אמר לה כי יש למלא את הטופס ולהעבירו חזרה אליו.

בית-המשפט קיבל את עדותה של הבת ופסק כי התנהגות הסוכן הייתה רשלנית ובלתי מקצועית, וכי הפר את חובותיו כלפי המבוטחת. בפסק-הדין נקבע כי "הסוכן לא הבהיר לתובעת ולבתה את משמעות החשיבות שבמתן מידע מדויק לתשובות הנוגעות לעברה הרפואי" והודגש כי הסוכן פטר את עצמו בשליחת הטופס דואר חרף גילה המבוגר של הקשישה. "במקרה שבפני ידע הסוכן מתוך שיחתו עם הבת כי מדובר במועמדת לביטוח בת 84 ובכל זאת לא ראה לנכון להיפגש עמה על מנת ללמוד על מצבה בעצמו ועל מנת להיות משוכנע שהיא עונה על השאלות בטופס ההצעה לאחר שהבינה את פשרן", נאמר בפסק-הדין.

חברת הביטוח עצמה עיניים

בית-המשפט לא הסתפק בקביעה כי סוכן הביטוח התרשל וקבע כי חברת הביטוח אחראית למחדליו, כיוון שלא פיקחה על פעולתו ולא הבהירה לו כי בנסיבות המקרה היה עליו להיפגש עם הקשישה ולהסביר לה את השאלון הרפואי. אי לכך, נקבע בפסק הדין, כי חברת הביטוח אינה רשאית לפטור עצמה מתשלום תגמולים לקשישה.

נימוק נוסף שצוין בפסק-הדין לדחיית עמדתה של חברת הביטוח נוגע לאחריותה לערוך בירור רפואי ביחס למבוטחיה. בית-המשפט קבע שטענתה של החברה בדיעבד שהמבוטחת לא גילתה לה את מלוא פרטי מצבה הרפואי הוא התנהגות חסרת תום-לב, שכן לו רצתה לברר מה מצבה הרפואי של המבוטחת לפני החתימה על הפוליסה היה באפשרותה לעשות זאת, כי המבוטחת ממילא ויתרה על סודיות רפואית כאשר חתמה על הצעת הפוליסה.

השופטת מתחה ביקורת על התנהלות זו של החברה שהינה בגדר ניסיון לערוך חיתום בדיעבד (טענה שנדחתה במקרים נוספים בפסיקה), כלומר לברר ולאשר את מצבה הרפואי של המבוטחת רק אחרי שאירע מקרה הביטוח. השופטת ציינה כי בהימנעות החברה מבירור יזום לגבי מצבם הרפואי של מבוטחים מבוגרים לפני החתימה על הפוליסה יש משום עצימת עיניים שנובעת, ככל הנראה משיקולים כלכליים, . לדבריה: "אין זאת אלא שגם הנתבעת היתה מודעת לכך שאם תפשפש בעברם הרפואי של מועמדים לביטוח תיוותר ללא ביטוחים ומכאן ללא רווח כספי".

בהמשך לכך, התקבלה תביעת הקשישה ונקבעה כי על חברת הביטוח לשלם לה תגמול חודשי בסך 7,500 ש"ח, כל עוד היא נמצאת במצב סיעודי, ולמשך תקופת הביטוח שנקבעה בפוליסה.

[ת.א 47015/01 בכר ויקטוריה נ' בן יוסף רפאל]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






עדכונים



תביעות סיעוד

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

  • ביטוח סיעודי של הכללית

    03.06.20

    שלום, אני בת 49, עברתי ניתוח ברגל בו אסור לי לדרוך 6 שבועות. אינני יכולה להתקלח לבד, להתלבש לבד חלק תחתון וכן להתנייד. האם יש לי עילה להגיש תביעה לביט

    מאת: אני

  • יפוי כח מתמשך

    08.10.19

    שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

    מאת: יהודית ברלינר

  • ביטוח סיעודי במנורה

    04.09.19

    שלום וברכה! להורים שלי יש ביטוח סיעודי בחברת מנורה כבר הרבה שנים. אמא שלי סובלת מבעיות לב כבר הרבה שנים ועברה גם ניתוח לב פתוח של החלפת שני מסתמים,

    מאת: רחל יום-טוב