תאגיד ביטוח אינו יכול לבצע חיתום רפואי רק בעת הגשת תביעה, או במילים אחרות – בדיעבד | בית המשפט: "התנהגות כזו של חברת הביטוח נעדרת תום לב".

ז', ילידת 1928, בוטחה החל משנת 1995 בפוליסת ביטוח סיעוד בחברת הביטוח דקלה במסגרת קולקטיב הביטוח לחברי קופת החולים כללית – "כללית משלים". החל מחודש פברואר 2003 הפכה ז' לסיעודית כשהיא סובלת מתשישות נפש ומאושפזת בבית אבות בעלות חודשית בסך של 6,500 ₪. בהתאם לפוליסה זכאית היתה ז' להחזר של 60% מהסכום החודשי שנקבע בפוליסה.

ז' דרשה מחברת הביטוח תגמולי ביטוח החל מיום אשפוזה ועד תום תקופת הביטוח, שכן לא צפוי שיפור במצבה הסיעודי. ואולם, פנייתה נתקלה בסירוב. חברת הביטוח דקלה סירבה לשלם את תגמולי הביטוח.

הפרת את חובת הגילוי, טענו נציגי דקלה

"רימית אותנו, הסתרת מאיתנו מידע רפואי. אלמלא הפרת את חובת הגילוי המוטלת עליך בעת מילוי הצהרת הבריאות, לא היית מתקבלת לביטוח בחברתנו", טענו נציגיה של דקלה.

לנוכח סירוב דקלה לשאת בתגמוליה, הגישה ז' תביעה לבית המשפט השלום בתל אביב במסגרתה ביקשה לחייב את דקלה לשאת בתגמוליה בהתאם לפוליסה.

דקלה לא חלקה בהליכים המשפטיים על מצבה הסיעודי הקשה של ז'.

עם זאת חזרו וטענו באי כוחה של דקלה כי בהצהרת הבריאות עליה נתבקשה המבוטחת להצהיר, הועלמו נתונים ומידע רפואי מהותי. כך, טענו נציגי דקלה, הסתירה המבוטחת כי היא מוגבלת בביצוע אחת או יותר מפעולות היום יום בשל אירוע תאונתי שעברה, בעטיו אף קיבלה סיוע מן הביטוח הלאומי. יתרה מכך, טענו נציגי דקלה, המבוטחת אף סבלה בטרם צירופה לביטוח מפרקינסון, עובדה שלא הוצהרה על ידה. לפיכך, היא לא היתה כלל ברת ביטוח בביטוח הסיעודי. לו היתה מדווחת על מצבה הבריאותי המלא, כפי שנדרשה, לא היתה כלל מצורפת לביטוח.

תביעת הסיעוד התקבלה בחלקה

לפי חומר הראיות שהוצג בפניו, קבע בית המשפט כי המבוטחת נזקקה טרם ההצטרפות לביטוח לעזרת הזולת בביצוען של פעולות יומיומיות, לתקופה מוגבלת אשר השתרעה על פני כמה חודשים בשל נפילה במדרגות. לאחר שיקומה, שבה המבוטחת לתפקד כמקודם באופן עצמאי. לנוכח העובדה כי במועד בו חתמה על ההצעה לביטוח נזקקה, לפי עדות בתה, לסיוע בהלבשה, רחצה וניידות, היה עליה להשיב בצורה חיובית על השאלה שעסקה במוגבלותה בביצוען של פעולות היומיום. עם זאת, הסתרת הפרטים לא נבעה ממרמה, כי אם מתוך סברה כי מצבה זמני.

יחד עם זאת הדגיש בית המשפט: עת מבוטח שהינו מבוגר חותם על טפסים להצטרפות לביטוח סיעודי בהחלט קיים חשש כי קיימות בגופו מחלות שפעמים רבות יתכן שאינו מודע להן, הן בשל חוסר הבנה וחוסר הסברים מספקים מצד הצוות הרפואי אשר טיפל בו או הן מתוך כוונת המשפחה ורופאיו להסתיר ממנו את המצב הרפואי האמיתי שלו. אי לכך בהחלט ראוי כי במקרים כאלו תבצע חברת הביטוח חיתום טרם כריתתו של הסכם הביטוח, כלומר תבקש תדפיסים אודות מצבו הרפואי של המועמד לביטוח או מכתב מן הרופא המטפל בנוגע למצבו העדכני, זאת על מנת שמבוטחים לא ייכשלו בכך שייאלצו לשלם תשלומי פרמיות לחינם או יוכלו לנוכח המצב לרכוש ביטוח סיעודי במקום אחר.

חיתום המבוצע אך ורק עת מוגשת תביעה כנגד חברת הביטוח או מוצגת דרישת תשלום תגמולים, יש בו חוסר תום לב מצד חברת הביטוח, קבע בית המשפט.

לנוכח מחדלי הצדדים, התובעת אשר לא מסרה מידע מלא ותקין על עברה הרפואי ודבר היותה זקוקה לסיוע בביצוע חלק מפעולות היום יום, והנתבעת אשר בחרה לא לבדוק את תיקה הרפואי  טרם כריתת ההסכם, ראוי לחלק ביניהן באופן שווה את האחריות להפרתו של החוזה.

דקלה חויבה לשלם למבוטחת מחצית מתגמולי הביטוח הסיעודיים, למשך שלוש שנים, אשר הינן תקופת הזמן המקסימלית לפי הפוליסה אותה עת.

[ת"א 27334/04 טפיארו זוהר נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635







    עדכונים



      תביעות סיעוד

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

      • עובד זר

        13.09.21

        האם ניתן לשנות מעמד של עובד שהגיע לארץ כתייר ומאז נשאר בארץ לעובד סיעוד חוקי שיטפל במטופל שיש לו רישיון להעסקת עובד זר. האם נכון שלאור המצוקה וחוסר הא

        מאת: יוסה ירמיהו

      • הזכות לבקשת מסמכים של אדם שנפטר לצורך תביעה

        27.04.21

        לצורך הגשת תביעת סיעוד, אנו זקוקים למסמכים, ולכן עלינו לפנות לקופת חולים של הנפטר שהיה מבוטח בביטוח סיעודי מטעם קופת החולים שנים רבות. בתקופת הסיעוד ש

        מאת: מיכל

      • טופס ויתור סודיות רפואית לביטוח לאומי

        09.03.21

        שלום רב! הקשבתי להרצאה של עו"ד רפאל אלמוג בזום על זכויות חולי דמנציה. לצערי לא כולה. תודה רבה! רואים שהוא אדם עם המון נתינה ורחב לב בהרצאה הוא צ

        מאת: ענבר ב