חברות הביטוח משווקות בנמרצות את מוצרי הביטוח שלהן. אולם, בשעת מבחן, אנו מגלים, כי הדרך להשגת הפיצוי אינה קלה ולעיתים אף קשה מנשוא. ריכזנו עבורכם את הנימוקים השכיחים ביותר של חברות הביטוח לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה.
רבים סבורים שביטוח מפני אובדן כושר עבודה מספק להם הגנה כלכלית, במקרה שיכולתם לעבוד תיפגע. בפועל, חברות הביטוח נוטות להשתמש בשלל נימוקים כדי לסרב לשלם למבוטחים תגמולי ביטוח. על כן לא פלא שבהתאם למדד השירות של רשות שוק ההון, כמעט שליש מהתביעות בגין אובדן כושר עבודה נדחו על ידי חברות הביטוח בשנת 2024.
עם זאת, לא תמיד יש לסירוב בסיס מוצק, ולא תמיד הוא יתקבל בבית המשפט. אז מהם התירוצים בהם נוהגות חברות הביטוח לעשות שימוש על מנת לדחות תביעות אובדן כושר עבודה ומה עושים כשחברת הביטוח דוחה תביעה?
אישה שרכשה ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, החלה לסבול מקשיי ראייה ימים ספורים אחרי רכישת הפוליסה, וכך התגלה שהיא לוקה במחלת הטרשת הנפוצה. עקב מחלתה, פוטרה האישה מעבודתה, אך כאשר תבעה מחברת הביטוח לשלם לה תגמולים, המבטחת סירבה, בטענה שהאישה הסתירה את דבר מחלתה בעת החתימה על הפוליסה, ולכן הפוליסה בטלה.
כאשר העניין הגיע לבית המשפט, נדחתה טענת חברת הביטוח (ע"א 2143/09). נקבע שהמבוטחת לא ידעה שהיא לוקה בטרשת נפוצה בעת החתימה על הפוליסה, ולכן אין מקום לטענת חברת הביטוח כי האישה הסתירה ממנה פרטים על מצבה הבריאותי.
כפי שמדגים המקרה הנ"ל, אחד מנימוקי הסירוב הנפוצים של חברות ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה הוא "אי-גילוי" מצד המבוטח. לפי נימוק זה, המבוטח אינו זכאי לפיצוי מאחר שהסתיר מחברת הביטוח בעיה רפואית כלשהי שפגעה ברבות הזמן בכושר עבודתו. לו חברת הביטוח הייתה יודעת על הבעיה, היא הייתה מסרבת למכור את הפוליסה למבוטח או משנה את תנאי הפוליסה.
עם זאת, בתי המשפט אינם נוטים לקבל טענה זו, כל עוד מוכח כי המבוטח פעל בתום לב וגילה לחברת הביטוח את כל הידוע לו על מצבו הרפואי. רק כאשר מסתבר כי המבוטח אכן ידע על מחלה מסוימת ממנה הוא סובל, אשר הובילה לאובדן כושר עבודתו בהמשך, והסתיר זאת מחברת הביטוח, יתקבל סירובה של חברת הביטוח.
במקרים מסוימים, הפוליסה מבטיחה למבוטח פיצוי או תגמולים במקרה של תאונה או אירוע חיצוני כלשהי שיוביל לאובדן כושר עבודתו. עם זאת, לעיתים, כושר עבודתו של המבוטח נפגע מצירוף של כמה גורמים: גם תאונה פתאומית או אירוע בלתי-צפוי וגם מחלה שקיננה אצלו.
כך למשל, מבוטח שסובל ממחלת לב עלול ללקות בהתקף לב בעקבות ריב או מחזה מבהיל אליו נחשף. במקרים מסוג זה, חברות הביטוח נוטות לסרב לתביעות לתגמולים, בנימוק שלא התאונה הביאה לאובדן כושר העבודה, אלא המחלה ממנה סבל המבוטח ("מצב רפואי קודם").
גם במקרים כאלה, בתי המשפט עומדים לרוב לצד המבוטחים, אלא אם כן מסתבר שהמבוטחים ידעו על מחלת הרקע שלהם והסתירו אותה במכוון מחברת הביטוח. בשורה של פסקי דין נקבע שבעת החתימה על הפוליסה, מקבלות חברות הביטוח את המבוטחים יחד עם "הגולגולת הדקה" שלהם, כלומר עם כל הבעיות הרפואיות מהם הם סובלים. על כן, גם אם מחלת רקע של המבוטח החמירה נזק שנגרם לו בעקבות תאונה או הגדילה את הסיכוי להיווצרות נזק כזה, זכאותו לפיצוי אינה נשללת.
דוגמה נוספת ניתן למצוא בת"א 25039-01-15. באותו מקרה היה מדובר בצלמת שנפגעה בברכה במהלך ירידה תלולה באזור הררי בתאילנד שם היתה במסגרת עבודתה. חברת הביטוח ניסתה לייחס חלק מהנכות למצב רפואי קודם (ניוון בברך). בית המשפט החיל את עקרון הגולגולת הדקה ודחה את טענת המבטחת. נקבע כי בהיעדר נכות קודמת מוכחת או החרגה מפורשת, חברת הביטוח מקבלת את המבוטחת כפי שהיא, לרבות מצב רפואי קודם.
נימוק נפוץ נוסף שחברות ביטוח משתמשות בו כדי להימנע מתשלום פיצוי על אובדן כושר עבודה הוא הטענה שאין למבוטח עילה לתביעה, כי לא איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט.
גורלה של טענה זו בבית המשפט תלוי בתנאי הפוליסה. ישנן פוליסות שמבטחות את המובטח מפני אובדן כושר עבודה בעיסוקו הנוכחי המסוים, אך חלק גדול מהפוליסות מבטיחות פיצוי רק אם המבוטח יאבד את יכולתו לעבוד גם בעיסוק "סביר" אחר, המתאים להשכלתו ניסיונו וכישוריו.
בית המשפט יבחן את כושר עבודתו של המבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה. במקרה בו הפוליסה מתנה את הפיצוי בכל עיסוק "סביר", יבדוק בית המשפט אם אכן איבד את יכולתו לעבוד בעיסוק המתאים להשכלתו לניסיונו ולכישוריו, ולא רק בעיסוקו הספציפי. מצד שני, לא יידרש המבוטח להוכיח אובדן כושר עבודה מוחלט בכל עיסוק שהוא.
כך למשל, בת"א (חדרה) 4810/04 היה מדובר במבוטח שעבד לאורך חייו כמסגר. הוא איבד את כושר עבודתו לעבוד במקצועו, בעקבות סרטן ריאות ודלקת ריאות חמורה בהם לקה. בית המשפט דחה את טענת חברת הביטוח, כי המבוטח לא איבד את כושרו, וכי הוא עדיין מסוגל לעבוד בתחום החרושת הקלה, המיון והאריזה. לפי פסק הדין, עיסוקים אלה אינם עומדים בזיקה ישירה למקצועו ומיומנויותיו של המבוטח, ועל כן, אינם מהווים עיסוק "סביר" מבחינתו.
במקרים רבים, חברות הביטוח טורחות להוסיף לפוליסה סייגים שונים, שמגבילים את זכאות המבוטח לפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה. סייגים אלה עשויים להגביל את טווח הפגיעות או התאונות שבגללן יהיה זכאי המבוטח לפיצוי או להוציא מגדר הזכאות מקרים בהם הפגיעה במובטח נובעת ממחלות רקע שלו. למשל, הפוליסה עשויה לקבוע כי המבוטח יהיה זכאי לפיצוי רק אם נפגע בעיניו, אך לא אם נפגע בליבו.
כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם למבוטח בגלל חריגים בפוליסה, בוחן בית המשפט את המקרה לפי נסיבותיו. כאשר בית המשפט משתכנע כי החריג סביר וכי הוא הוסבר למבוטח לפני החתימה על הפוליסה, הוא ייטה לקבל את סירובה של חברת הביטוח. לצד זאת, ישנם מקרים בהם יקבע בית המשפט כי הסירוב הוא בלתי סביר ולא משקף את תנאי הפוליסה. כך למשל, כאשר הפוליסה שוללת פיצוי במקרה של פגיעה הנגרמת כתוצאה מבעיות לב, סביר להניח שלא תתקבל טענה של חברת הביטוח שהמבוטח אינו זכאי לפיצוי בעקבות אירוע מוחי, רק משום שיש קשר בין אירוע זה לבין בעיות הלב שלו.
בק"ג 16360-09-20, היה מדובר בעובד שנפל מגובה רב בעת התקנת מזגן. העובד טען כי בשל מצבו הרפואי, הכולל פגיעות גופניות, נוירולוגיות ונפשיות, הוא איבד את כושר עבודתו. חברת הביטוח הראל דחתה את טענתו תוך שהיא מסתמכת על חריג בפוליסה שקבע הגבלה על תשלום פיצוי בגין הפרעות נפשיות. בית הדין לעבודה דחה את עמדת הראל בציינו כי עצם החרגת הבעיה הנפשית מהפוליסה, אינה מאיינת את הקביעה כי העובד נמצא באובדן של כושר עבודה מוחלט על רקע נוירולוגי. במילים אחרות, מבטחת לא יכולה לקחת חריג שמתייחס להפרעה נפשית ולהשתמש בו כדי לשלול את כל התביעה, כאשר לעובד היו גם פגיעות נוירולוגיות ממשיות שגרמו לאובדן הכושר.
תירוץ נוסף שבו משתמשות חברות הביטוח הוא הטענה שמקרה הביטוח אירע בתוך "תקופת האכשרה". תקופת אכשרה היא פרק זמן ראשוני, לאחר רכישת הפוליסה, שבמהלכו המבוטח משלם פרמיות אך עדיין אינו זכאי לכיסוי ביטוחי מלא עבור מקרים מסוימים.
חברות הביטוח עושות שימוש בטענה זו בעיקר כאשר מחלה או פגיעה מתגלות זמן קצר לאחר ההצטרפות לביטוח. במקרים כאלה, חברת הביטוח עשויה לטעון כי מאחר שהבעיה הרפואית התגלתה בתוך תקופת האכשרה, אין למבוטח זכאות לתגמולי ביטוח. גם טענה זו אינה מתקבלת באופן אוטומטי. בית המשפט יבחן מה בדיוק נקבע בפוליסה, האם תקופת האכשרה נוסחה בצורה ברורה, האם היא הובאה לידיעת המבוטח, ומהו המועד שבו התרחש מקרה הביטוח בפועל.
דוגמה טובה ניתן למצוא בת"א 32252-09-19. באותו מקרה מבוטחת רכשה מהראל ביטוח מחלות קשות כאשר בפוליסה נקבעה תקופת אכשרה של 90 ימים. יום לפני סיום תקופת האכשרה, עברה המבוטחת בדיקת ביופסיה. תוצאות הבדיקה התקבלו לאחר מכן, והראו כי היא סובלת מסרטן. הראל דחתה את התביעה בטענה שמקרה הביטוח התרחש בתוך תקופת האכשרה, משום שכבר במהלך התקופה היו בגופה תאים ממאירים.
בית המשפט דחה את עמדת הראל. נקבע כי לפי תנאי הפוליסה, מקרה הביטוח אינו עצם קיומם של תאים סרטניים בגוף, אלא גילוי ואבחון המחלה באופן ברור על ידי רופא מומחה. מאחר שהאבחנה החד משמעית ניתנה רק לאחר תום תקופת האכשרה, נקבע כי מקרה הביטוח אירע לאחר תקופת האכשרה.
כפי שראינו, מכתב הדחייה מחברת ביטוח עושה שימוש במגוון נימוקים לדחיית תביעה ואולם, לא כל נימוק כזה עומד במבחן משפטי.
על כן, אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, אין לקבל את הדחייה כעובדה מוגמרת. בשלב הראשון מומלץ לקרוא היטב את מכתב הדחייה ולהבין את הסיבות לדחיית תביעת ביטוח. לכל נימוק יש משמעות משפטית אחרת, ודרך התמודדות שונה.
יצוין כי כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה, היא אינה יכולה להסתפק באמירה כללית, אלא עליה לפרט במכתב הדחייה את מלוא הנימוקים שעליהם היא מסתמכת. לנימוקי הדחייה יש חשיבות רבה, משום שהם מאפשרים למבוטח להבין מדוע תביעתו נדחתה, לבדוק את עמדת חברת הביטוח ולהחליט כיצד לפעול.
ככלל, חברת הביטוח אמורה להעלות את נימוקי הדחייה כבר בהזדמנות הראשונה. אם היא לא עשתה זאת, היא עשויה להיות מוגבלת בהמשך מלהעלות טענות חדשות שלא הופיעו במכתב הדחייה.
לאחר קריאה יסודית של מכתב הדחייה, מומלץ לבדוק מהם תנאי הפוליסה, כולל הנספחים הרלבנטיים. כמו כן יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים והראיות הרלוונטיות (סיכומי מחלה, חוות דעת רפואיות, אישורי מחלה, מסמכים תעסוקתיים ועוד).
לאחר קריאת מכתב הדחייה, הבנת תנאי הפוליסה ואיסוף המסמכים, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין בעל ניסיון בתביעות ביטוח (כדאי לפנות לעורך דין לפני שמשיבים לחברת הביטוח שכן תגובה לא מדויקת מצד המבוטח עלולה לפעמים להזיק יותר מאשר להועיל).
בהתאם לייעוץ המשפטי שניתן לכם, יש להחליט אם לפנות לחברת הביטוח (למשל בערעור על דחיית תביעת ביטוח) או להגיש תביעה לבית המשפט. כך, לעיתים נכון לפנות לחברת הביטוח במכתב מנומק, לצרף מסמכים חסרים ולדרוש בחינה מחודשת של התביעה. הדבר מתאים כאשר ברור שנפלה טעות פשוטה או כאשר חסר מסמך טכני. עם זאת, כאשר הדחייה מבוססת על מחלוקת מהותית, למשל, מצב רפואי קודם, לא תמיד מומלץ להתכתב מול חברת הביטוח. זאת שכן, התכתבות ממושכת מול חברת הביטוח עלולה לאפשר לה "לשפר עמדות" ולחדד את נימוקי הדחייה. לכן, אם לא מדובר בטעות ברורה, במקרים רבים הדרך הנכונה היא להיערך כראוי ולהגיש תביעה לבית המשפט.
מכתב הדחייה הראשון שמקבל מבוטח אינו בהכרח גוזר את גורל התביעה. להפך: לנימוקים שפורטו בו עשויה להיות משמעות מכרעת, שכן בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח ולהלכה הפסוקה, ובראשן הלכת אסולין, חברת הביטוח עלולה להיות מנועה מלהעלות בהמשך נימוקי דחייה חדשים שהיו ידועים לה במועד הדחייה. הרחבנו על הלכת אסולין, היקפה והחריגים לה במאמר נפרד העוסק בנושא הרחבת חזית אסורה.
עם זאת, המניעות אינה אוטומטית. בפסיקה הוכרו חריגים מצומצמים שבהם עשויה חברת הביטוח להיות רשאית להעלות נימוק דחייה נוסף, למשל כאשר מדובר במידע שלא היה ולא יכול היה להיות בידיה במועד משלוח מכתב הדחייה. לכן, כל מקרה מחייב בחינה פרטנית של נסיבותיו, של המידע שהיה בידי המבטחת ושל המועד שבו נודע לה.
כך למשל, משרדנו ייצג מבוטח בתביעת אובדן כושר עבודה שנדחתה בנימוק אחד בלבד, בטענה כי הוא כשיר לשוב לעבודתו. לאחר הגשת התביעה ניסתה חברת הביטוח לתקן את כתב הגנתה ולהוסיף טענה חדשה, שלפיה חל בפוליסה חריג הנוגע לשכרות ולשימוש בסמים.
במסגרת ההליך ברע"א 61946-08-23 (החלטה מיום 18.10.2023) טענו כי המידע הרפואי שעליו התבססה הטענה היה מצוי בידי המבטחת עוד לפני משלוח מכתב הדחייה, ולכן אין לאפשר לה להוסיף בדיעבד נימוק שלא נכלל בו. בית המשפט המחוזי קיבל את עמדתנו, ביטל את ההיתר לתיקון כתב ההגנה, קבע כי המבטחת מנועה מהעלאת הטענה החדשה וחייב אותה בהוצאות.
ההחלטה ממחישה מדוע חשוב לבחון בקפידה לא רק את עצם הדחייה, אלא גם את הנימוקים המדויקים שנכללו במכתב. לעיתים, בחינה זו עשויה למנוע מחברת הביטוח לבצע "מקצה שיפורים" לאחר שההליך המשפטי כבר החל.
כפי שראינו, תביעות אובדן כושר עבודה נדחות לא פעם על ידי חברות הביטוח באמצעות נימוקים שנשמעים משכנעים במבט ראשון, אולם בסופו של דבר הם לא עומדים במבחן בתי המשפט.
בהמשך לכך, אם חברת הביטוח דחתה את התביעה שהגשתם, אל תתנו תשובה מיידית. בדיקה מקצועית של הפוליסה, של נסיבות המקרה ושל נימוקי הדחייה עשויה להפוך את התמונה ולהוביל לשמירת זכויות מבוטח גם לאחר דחיית תביעה ראשונית.
עיינו בראיון שנערך עם עו"ד רפאל אלמוג במסגרת כתבה שפורסמה אודות ביטוחים אלו בתקשורת:
ראשית, לא מקבלים את הדחייה כעובדה מוגמרת. יש לקרוא היטב את מכתב הדחייה, להבין מה הנימוק המדויק, לבדוק את תנאי הפוליסה ולאסוף מסמכים רפואיים ותעסוקתיים רלוונטיים. לאחר מכן מומלץ לפנות לייעוץ משפטי מקצועי בתחום הביטוח, לפני שמשיבים לחברת הביטוח.
בתביעות אובדן כושר עבודה חברות הביטוח נוטות להשתמש בכמה נימוקים חוזרים ובכללם טענה לאי גילוי של מצב רפואי, טענה שמדובר במצב רפואי קודם, טענה שהמבוטח מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר, טענה שקיים חריג בפוליסה או טענה שתקופת האכשרה טרם הסתיימה.
חברת הביטוח צריכה לפרט במכתב הדחייה את כל הנימוקים שעליהם היא מסתמכת. עליה להעלות את נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, ולא לשמור טענות נוספות לשלב מאוחר יותר.
כן. עם זאת, לא תמיד נכון לנהל התכתבות ממושכת מול חברת הביטוח, משום שהדבר עלול לאפשר לה לחדד את טענותיה.
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון מפקחת על חברות הביטוח, קרנות הפנסיה, קופות הגמל וסוכני הביטוח ומטפלת בתלונות הציבור נגד גופים מפוקחים. פנייה לרשות יכולה לסייע, עם זאת, תלונה אינה תחליף לתביעה משפטית. מומלץ לקבל ייעוץ משפטי לפני שמסתפקים בהגשת תלונה.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)