דחיית תביעת אובדן כושר עבודה  

כשמבוטחים נקלעים למצוקה רפואית, חברות הביטוח לא ממהרות לשלם להם תגמולים על אובדן כושר עבודה. מהם התירוצים הנפוצים של החברות ואיך אפשר להתמודד איתם?

רבים סבורים שביטוח מפני אובדן כושר עבודה מספק להם הגנה כלכלית, במקרה שיכולתם לעבוד תיפגע. בפועל, חברות הביטוח נוטות להשתמש בשלל נימוקים כדי לסרב לשלם למבוטחים תגמולי ביטוח. לא תמיד יש לסירוב בסיס מוצק, ולא תמיד הוא יתקבל בבית-המשפט.

למה לא סיפרת על המחלה?

אישה שרכשה ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, החלה לסבול מקשיי ראייה ימים ספורים אחרי רכישת הפוליסה, וכך התגלה שהיא לוקה במחלת הטרשת הנפוצה. עקב מחלתה, פוטרה האישה מעבודתה, אך כאשר תבעה מחברת הביטוח לשלם לה את התגמולים, סירבה החברה, בטענה שהאישה הסתירה את דבר מחלתה בעת החתימה על הפוליסה, ולכן הפוליסה בטלה. כאשר העניין הגיע לבית-המשפט, נדחתה טענת חברת הביטוח (ע"א 2143/09). נקבע שהמבוטחת לא ידעה שהיא לוקה בטרשת נפוצה בעת החתימה על הפוליסה, ולכן אין מקום לטענת חברת הביטוח כי האישה הסתירה ממנה פרטים על מצבה הבריאות.

כפי שמדגים המקרה הנ"ל, אחד מנימוקי הסירוב הנפוצים של חברות ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה הוא – "אי-גילוי" מצד המבוטח. לפי נימוק זה, המבוטח אינו זכאי לפיצוי מאחר שהסתיר מחברת הביטוח בעיה רפואית כלשהי שפגעה ברבות הזמן בכושר עבודתו. לו חברת הביטוח הייתה יודעת על הבעיה, היא הייתה מסרבת למכור את הפוליסה למבוטח או משנה את תנאי הפוליסה.

עם זאת, בתי-המשפט אינם נוטים לקבל טענה זו, כל עוד מוכח כי המבוטח פעל בתום לב וגילה לחברת הביטוח את כל הידוע לו על מצבו הרפואי. רק כאשר מסתבר כי המבוטח אכן ידע על מחלה מסוימת ממנה הוא סובל, אשר הובילה לאובדן כושר עבודתו בהמשך, והסתיר זאת מחברת הביטוח, יתקבל סירובה של חברת הביטוח.

זה לא בגלל התאונה, זה בגלל המחלה

במקרים מסוימים, הפוליסה מבטיחה למבוטח פיצוי או תגמולים במקרה של תאונה או אירוע חיצוני כלשהי שיוביל לאובדן כושר עבודתו. עם זאת, לעיתים, כושר עבודתו של המבוטח נפגע מצירוף של כמה גורמים: גם תאונה פתאומית או אירוע בלתי-צפוי וגם מחלה שקיננה אצלו.

כך למשל, מבוטח שסובל ממחלת לב עלול ללקות בהתקף לב בעקבות ריב או  מחזה מבהיל אליו נחשף. במקרים מסוג זה, חברות הביטוח נוטות לסרב לתביעות לתגמולים, בנימוק שלא התאונה הביאה לאובדן כושר העבודה, אלא המחלה ממנה סבל המבוטח.

גם במקרים כאלה, בתי-המשפט עומדים לרוב לצד המבוטחים, אלא אם כן מסתבר שהמבוטחים ידעו על מחלת הרקע שלהם והסתירו אותה במכוון מחברת הביטוח. בשורה של פסקי-דין נקבע שבעת החתימה על הפוליסה, מקבלות חברות הביטוח את המבוטחים יחד עם "הגולגולת הדקה" שלהם, כלומר עם כל הבעיות הרפואיות מהם הם סובלים.

על כן, גם אם מחלת רקע של המבוטח החמירה נזק שנגרם לו בעקבות תאונה או הגדילה את הסיכוי להיווצרות נזק כזה, זכאותו לפיצוי אינה נשללת.

מסוגל לעבוד בתחום אחר? לא תקבל פיצוי

נימוק נפוץ נוסף שחברות ביטוח משתמשות בו כדי להימנע מתשלום פיצוי על אובדן כושר עבודה הוא הטענה שאין למבוטח עילה לתביעה, כי לא איבד את כושר עבודתו באופן מוחלט.

גורלה של טענה זו בבית-המשפט תלוי בתנאי הפוליסה. ישנן פוליסות שמבטחות את המובטח מפני אובדן כושר עבודה בעיסוקו הנוכחי המסוים, אך חלק גדול מהפוליסות מבטיחות פיצוי רק אם המבוטח יאבד את יכולתו לעבוד גם בעיסוק "סביר" אחר, המתאים להשכלתו ניסיונו וכישוריו.

בית-המשפט יבחן את כושר עבודתו של המבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה. במקרה בו הפוליסה מתנה את הפיצוי בכל עיסוק "סביר", יבדוק בית-המשפט אם אכן איבד את יכולתו לעבוד בעיסוק המתאים להשכלתו לניסיונו ולכישוריו, ולא רק בעיסוקו הספציפי. מצד שני, לא יידרש המבוטח להוכיח אובדן כושר עבודה מוחלט בכל עיסוק שהוא.

כך למשל, קבע בית-המשפט (ת"א (חדרה) 4810/04) כי מבוטח שעבד לאורך חייו כמסגר ורתך, איבד את כושר עבודתו לעבוד הן במקצועו הספציפי והן בכל עיסוק סביר אחר, בעקבות סרטן ריאות ודלקת ריאות חמורה בהם לקה. בית-המשפט דחה את טענת חברת הביטוח, כי המבוטח לא איבד את כושרו, וכי הוא עדיין מסוגל לעבוד בתחום החרושת הקלה, המיון והאריזה. לפי פסק-הדין, עיסוקים אלה אינם עומדים בזיקה ישירה למקצועו ומיומנויותיו של המבוטח, ועל כן, אינם מהווים עיסוק "סביר" מבחינתו.

מצטערים, אבל יש חריג בפוליסה

במקרים רבים, חברות הביטוח טורחות להוסיף לפוליסה סייגים שונים, שמגבילים את זכאותו המבוטח לפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה. סייגים אלה עשויים להגביל את טווח הפגיעות או התאונות שבגללן יהיה זכאי המבוטח לפיצוי או להוציא מגדר הזכאות מקרים בהם הפגיעה במובטח נובעת ממחלות רקע שלו. למשל, הפוליסה עשויה לקבוע כי המבוטח יהיה זכאי לפיצוי רק אם נפגע בעיניו, אך לא אם נפגע בליבו.

כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם למבוטח בגלל חריגים בפוליסה, בוחן בית-המשפט את המקרה לפי נסיבותיו. כאשר בית-המשפט משתכנע כי החריג סביר וכי הוא הוסבר למבוטח לפני החתימה על הפוליסה, הוא ייטה לקבל את סירובה של חברת הביטוח. לצד זאת, ישנם מקרים בהם יקבע בית-המשפט כי הסירוב הוא בלתי-סביר ולא משקף את תנאי הפוליסה. כך למשל, כאשר הפוליסה שוללת פיצוי במקרה של פגיעה הנגרמת כתוצאה מבעיות לב, סביר להניח שלא תתקבל טענה של חברת הביטוח שהמבוטח אינו זכאי לפיצוי בעקבות אירוע מוחי, רק משום שיש קשר בין אירוע זה לבין בעיות הלב שלו.

נדחתה התביעה? אסור לוותר

עיינו בראיון שנערך עם עו"ד רפאל אלמוג במסגרת כתבה שפורסמה אודות ביטוחים אלו בתקשורת:

כתבה בעיתון יתד

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      אובדן כושר עבודה

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

      • פנסיה מוקדמת ואי כושר עבודה

        25.08.20

        אני מורה בן 63 עקב בעיות בריאות יצאתי בספטמבר 2019 לפנסיה מוקדמת המיוחדת למורים (קפ"מ). מספר חודשים לאחר מכן אושרה לי 50% פנסיית נכות מקרן צוברת חדש

        מאת: יורם גולד

      • הצהרת בריאות

        23.07.20

        ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

        מאת: איתי

      • חוסר ודאות במצבי בענין כושר עבודה

        28.06.20

        שלום אני עובדת 8 שנים באותו מקום עבודה. עם השנים נצטברו לי בעיות אורתופדיות (גב וכתפיים בבדיקות שערכתי) שלא בהכרח מקורן בעבודה. בשנה האחרונה אני כב

        מאת: מירית