בית משפט השלום בבת ים דחה תביעת ביטוח חיים שהגישה משפחתו של מבוטח שנפטר, גם מחמת התיישנות וגם לגופה. נקבע כי אי גילוי של משקל, לחץ דם וכולסטרול הצדיק הפחתה משמעותית בתגמולי הביטוח, אף שלא היה קשר בין אלה לבין הסרטן שממנו נפטר המבוטח. פסק הדין ממחיש את המחיר שעלול להיות להסתרת מידע רפואי בביטוח חיים.
כולנו רוצים להציג לעולם גרסה קצת יותר טובה של עצמנו, קצת יותר רזים וקצת יותר בריאים. לרוב, עיגול קטן של המציאות אינו משנה הרבה. אבל כפי שעולה מפסק הדין, הסתרת מידע רפואי בביטוח חיים או מסירת תשובות לא מדויקות בהצהרת הבריאות עלולות לעלות ביוקר. לקח נוסף שעולה מפסק הדין הוא שגם כאשר חברת הביטוח כבר שילמה חלק מהכספים, איחור בהגשת התביעה לבית המשפט עלול להביא לדחייתה מחמת התיישנות (ת"א 51159-02-23).
המנוח הצטרף לפוליסת ביטוח חיים של מנורה על סך של 500,000 ₪. במסגרת הצהרת הבריאות שעליה חתם בעת ההצטרפות, כתב כי הוא שוקל 102 קילוגרם, בעוד שבתיעוד רפואי סמוך למועד ההצטרפות נרשם כי משקלו 140 קילוגרם. כמו כן, הוא השיב בשלילה לשאלות הנוגעות ליתר לחץ דם ולכולסטרול, אף שסבל מיתר לחץ דם ומכולסטרול גבוה ואף קיבל טיפול תרופתי בגינם.
כחודשיים לאחר שהצטרף לביטוח החיים, אובחנה אצל המנוח מחלת סרטן מתקדמת שגרמה למותו. משפחתו הגישה תביעת ביטוח חיים לחברת הביטוח. חברת הביטוח טענה לאי גילוי נאות בהצהרת הבריאות ולכן הסכימה לשלם רק כ-180,000 ₪ (בהתאם ליחס בין הפרמיה ששולמה לבין הפרמיה שלטענתה הייתה גובה אילו ידעה את מצבו האמיתי).
כאשר אדם מבקש להצטרף לביטוח חיים, חברת הביטוח מנסה להעריך את הסיכון שהיא נוטלת על עצמה. לשם כך היא שואלת, בין היתר, על מחלות, תרופות, לחץ דם, כולסטרול ומשקל.
חוק חוזה הביטוח מחייב מבוטח להשיב תשובה "מלאה וכנה" לשאלה בעניין מהותי, כלומר עניין שעשוי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לבטח אותו, בכלל או באותם תנאים. אם מבוטח לא מסר תשובה מלאה וכנה, החוק מאפשר במקרים מסוימים לחברת הביטוח להפחית את תגמולי הביטוח. אם מוכחת כוונת מרמה, חברת הביטוח עשויה להיות פטורה לחלוטין מתשלום תגמולי ביטוח (רע"א 4589/23).
האם נתונים בעניין משקל, כולסטרול ולחץ דם הם עניין מהותי? בית משפט השלום השיב על כך בחיוב. בית המשפט קיבל את עדויות החיתום מטעם חברת הביטוח, שלפיהן מדובר במדדים בעלי "חשיבות אקוטית" בכל הנוגע לסיכון הטמון במבוטח עבור חברת הביטוח. על כן נקבע כי המנוח הפר את חובת הגילוי.
לא הייתה מחלוקת שהמנוח לא מת כתוצאה מהשמנת יתר, יתר לחץ דם או כולסטרול גבוה. הוא נפטר מסרטן אלים, שאובחן רק לאחר ההצטרפות לביטוח. יתרה מכך, גם הוסכם כי בזמן מילוי הצהרת הבריאות המנוח לא ידע ואף לא היה צריך לדעת שהוא חולה בסרטן.
לכאורה, ניתן היה לחשוב שאם הנתונים שלא נמסרו אינם קשורים למחלה שגרמה למוות, אין הצדקה להפחית את תגמולי הביטוח. ואכן, סעיף 8(2) לחוק חוזה הביטוח מגביל את יכולתה של מבטחת להסתמך על אי גילוי כאשר העובדה שלא נמסרה לא השפיעה על מקרה הביטוח, על חבות המבטחת או על היקפה.
אלא שחשוב להבחין בין קשר רפואי לסיבת המוות לבין השפעה על הסיכון הביטוחי ועל תנאי החיתום. העובדה שהשמנת היתר, לחץ הדם והכולסטרול לא גרמו לסרטן אינה מלמדת בהכרח שלמידע עליהם לא הייתה כל משמעות מבחינת חוזה הביטוח.
במקרה הנדון קבע בית המשפט כי אילו הנתונים המלאים היו נמסרים בזמן ההצטרפות, הם היו משפיעים על הערכת הסיכון של חברת הביטוח ועל התנאים שבהם הייתה מסכימה לבטח את המנוח. בפועל הוא התקבל כמבוטח בריא ואף קיבל הנחה, ואילו מצבו האמיתי היה ידוע, היה נדרש לשלם תוספת של 175% לפרמיה. זו בדיוק ההשפעה על "היקף" החבות שהחוק מדבר עליה. לכן היעדר קשר ישיר בין הנתונים שלא נמסרו לבין המחלה שממנה נפטר המנוח לא מספיק כשלעצמו כדי לחייב את חברת הביטוח בתשלום מלוא סכום הביטוח.
במילים אחרות, השאלה אינה רק "ממה נפטר המבוטח", אלא גם איזו משמעות הייתה למידע שלא נמסר בעת קביעת תנאי הביטוח מלכתחילה.
בני משפחתו של המנוח טענו כי הוא היה אדם פשוט, אנאלפבית, רווק בן 64 ללא ילדים, שסבל מגמגום. על כן, לגרסתם, לא ייתכן כי הפר את חובת הגילוי בשל רצון להסתיר מידע.
לדברי בית המשפט, אף אם המנוח היה "אדם פשוט", הדבר אינו גורע מחובתו להצהיר נתוני אמת כאשר נשאל על כך במפורש במסגרת הצהרת הבריאות. בית המשפט הוסיף כי אין צורך בהשכלה, "תחכום" או כישורים מיוחדים כלשהם, על מנת למסור מידע מלא ומדויק לגבי משקל ומצב רפואי, במיוחד כשהמנוח נטל תרופות ללחץ דם ולכולסטרול ולכן היה מודע למצבו.
בסופו של דבר נקבע כי המנוח הפר את חובת הגילוי וכי ההפרה הייתה מהותית לצורכי החיתום. לכן בית המשפט דחה את התביעה ואישר את תגמולי הביטוח המופחתים ששולמו.
יצוין כי במקרה זה בית המשפט אומנם לא מצא בנסיבות האישיות של המנוח הצדקה לתשובות שניתנו, אך אין להסיק מכך שנסיבות ההצטרפות אינן רלוונטיות בכל מקרה. כך למשל בפסק דין אחר, קיבל בית המשפט תביעת ביטוח חיים לאחר שמצא פגמים באופן שבו הוצגו למבוטח שאלות הבריאות בשיחה טלפונית. בין היתר נקבע כי הנוסח שהוקרא לו לא תאם באופן מלא את השאלון הכתוב, מספר נושאים רפואיים נכרכו יחד, ולאחר שהמבוטח השיב בחיוב לגבי לחץ דם לא נעשה בירור נפרד לגבי יתר הנושאים. בית המשפט קבע כי בנסיבות אלה המבטחת עצמה תרמה לכך שהתשובות לא היו מלאות (ת"א 25258-06-18).
מניסיוננו, מדובר בהבחנה חשובה. לא די להשוות בדיעבד בין הצהרת הבריאות לתיק הרפואי. צריך לבדוק גם כיצד נשאלו השאלות, מי מילא את הטופס, מה נאמר בשיחה עם המבוטח והאם התשובות שנרשמו משקפות באמת את המידע שמסר. בתיק שלפנינו טענות כאלה, כולל על סוכן הביטוח שמילא את הטופס יחד עם המנוח, עלו רק בשלב הסיכומים ובלי ראיות, ולכן נדחו.
בזמן רכישת הפוליסה, קל להתייחס להצהרת הבריאות כאל עוד טופס שצריך לסיים במהירות. לעיתים הסוכן מקריא שאלות בטלפון, לעיתים המבוטח מנסה להיזכר בנתונים מהראש, ולעיתים הוא מניח שבעיה רפואית ישנה, מחלה מאוזנת או תרופה קבועה "לא באמת חשובות".
אלא שהמשמעות האמיתית של התשובות עשויה להתברר רק שנים לאחר מכן, דווקא כאשר קורה מקרה הביטוח.
בשלב הזה חברת הביטוח יכולה לעיין בתיק הרפואי ולבדוק אם המידע שנמסר בזמן ההצטרפות תואם לרשומות הרפואיות. פערים מהותיים עלולים להפוך למחלוקת על מאות אלפי שקלים. לכן, כאשר נשאלים בהצהרת בריאות על משקל, תרופות, בדיקות או מחלות, עדיף שלא לנחש ולא "לעגל" נתונים. אם לא זוכרים אם אבחנה מסוימת עדיין קיימת, איזה טיפול נרשם או מה היו תוצאות הבדיקות האחרונות, ניתן לבדוק לפני החתימה. אם שאלה אינה ברורה, כדאי לבקש הסבר ולוודא שהתשובה שנרשמת היא אכן התשובה שנמסרה. ניתן גם להתייעץ מראש עם עורך דין לביטוח חיים, כדי להבין את היקף חובת הגילוי ולהקטין את הסיכון למחלוקת בעתיד.
בנוסף, חשוב במיוחד לקרוא את הטופס לפני החתימה, גם כאשר סוכן הביטוח הוא שממלא אותו בפועל.
במקרה שנדון היה למשפחת המנוח מכשול נוסף: תביעת ביטוח החיים הוגשה לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות בת שלוש השנים שחלה על פוליסת ביטוח (המנוח נפטר באוקטובר 2019 ואילו התביעה הוגשה בפברואר 2023).
ארבעה חודשים נשמעים כמו איחור קטן, במיוחד כאשר מדובר במשפחה שכבר הייתה מיוצגת בידי עורכי דין כשנה וחצי לפני תום תקופת ההתיישנות. אלא שבדיני ההתיישנות גם איחור כזה עלול להספיק כדי לחסום את התביעה.
על מנת להתגבר על ההתיישנות, טענה משפחת המנוח כי התשלום החלקי שהעבירה חברת הביטוח (180,000 ₪) מהווה "הודאה במקצת הזכות" המביאה לכך שתקופת ההתיישנות תימנה מחדש ממועד ההודאה (סעיף 9 לחוק ההתיישנות). בית משפט השלום דחה טענה זו משום שמכתב הדחייה כלל את הכיתוב "מבלי לפגוע בזכויות בכפוף לטענת התיישנות". באותו מכתב אף נכתב במפורש כי הגשת תביעה לחברת הביטוח וניהול התכתבות עמה אינם עוצרים את מרוץ ההתיישנות, אלא רק הגשת תביעה לבית המשפט. בהתאם לפסק דינו של בית המשפט העליון בע"א 811/23, הודאה שנלוותה לה טענת התיישנות אינה הודאה לצורך סעיף 9.
דוגמה טובה נוספת לעניין ההתיישנות בתביעות ביטוח ניתן למצוא במקרה שהגיע למשרדנו. באותו עניין, המסמכים הרפואיים העדכניים ביותר הועברו לחברת הביטוח AIG על ידי המבוטחת עשרה ימים בלבד לפני תום תקופת ההתיישנות. AIG השיבה לאחר שכבר חלף לכאורה מועד ההתיישנות, ואז טענה כי אין עוד אפשרות לתבוע עקב ההתיישנות.
במסגרת התביעה שהגשנו בשם לקוחתנו טענו כי AIG אינה יכולה לעכב את הטיפול בפנייה עד לאחר תום התקופה, ולאחר מכן ליהנות מהעיכוב שהיא עצמה יצרה.
בית המשפט קיבל את הטענה ודחה את טענת ההתיישנות. אמנם הוא הכיר בכך שסד הזמנים לא נוצר מלכתחילה באשמת חברת הביטוח, אך הדגיש כי הספק בסוגיית ההתיישנות פועל לחובת המבטח. בפרט ניתן משקל לכך שמסמך רפואי מהותי הנוגע לשברים בצלעות נמסר למבטחת עוד לפני תום תקופת ההתיישנות.
השורה התחתונה: פנייה לחברת הביטוח, ערר, התכתבות ואפילו קבלת תשלום חלקי אינם עוצרים את מרוץ ההתיישנות. ככלל, רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת אותו. לכן כאשר מתעוררת מחלוקת עם חברת ביטוח חשוב לבדוק כבר בתחילת הדרך מהו המועד האחרון להגשת תביעה לבית המשפט. אגב, גם הוראות רשות שוק ההון מחייבות חברות ביטוח להבהיר למבוטחים כי ככלל, הגשת תביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ורק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת אותו.
יצוין כי כיום החוק קובע התיישנות של חמש שנים בביטוחי חיים (ולא שלוש שנים) אבל זאת רק ביחס לחוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 26 בנובמבר 2020 ואילך.
אחת הנקודות החשובות בתיק נגעה דווקא למה שחברת הביטוח עצמה רשאית לעשות. מכתב הדחייה אינו רק הודעה טכנית למבוטח. ככלל, חברת הביטוח כבולה לנימוקים שפירטה במכתב הדחייה. כך, היא אינה יכולה לדחות את התביעה מסיבה אחת ולאחר שהמבוטח פונה לבית המשפט להרחיב חזית ו"לשלוף" נימוק חדש שלא הופיע במכתב (רע"א 10641/05).
במקרה הנדון, במכתב הדחייה הסתמכה המבטחת על שלושה עניינים: עודף משקל, יתר לחץ דם וכולסטרול. אלא שבשלב הגשת הראיות היא ביקשה לצרף שתי חוות דעת שהרחיבו את התמונה באופן משמעותי. בין היתר הועלו בהן טענות הנוגעות למצבו הנפשי של המנוח, טרום סוכרת ובעיות עור ברגל, שלטענת החברה היו סימנים מוקדמים של הגידול כבר במועד מילוי הצהרת הבריאות. לפי החברה, כל אלה הוסתרו בכוונת מרמה.
המשמעות הייתה דרמטית. במקום הטענה המקורית שלפיה המנוח היה מתקבל לביטוח בתוספת פרמיה ולכן מגיעים תגמולים יחסיים, הטענות החדשות עשויות היו להוביל למסקנה שיש לפטור את החברה לחלוטין מתשלום.
בית משפט השלום קבע כי מדובר בנימוקי דחייה חדשים ולכן הורה להוציא את שתי חוות הדעת מתיק הראיות. בית המשפט הוסיף גם כי עצם התשלום החלקי מחזק את המסקנה שחברת הביטוח עצמה לא ראתה בזמן אמת את המקרה כמרמה.
חברת הביטוח הגישה בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי, אך הבקשה נדחתה (רע"א 28874-08-24). לפי בית המשפט, משפט כללי במכתב הדחייה על הסתרת מידע אינו מאפשר לחברת הביטוח להוסיף בבית המשפט טענות רפואיות חדשות שלא פורטו במכתב.
יש לכך משמעות מעשית חשובה מאוד לכל מי שמנהל תביעה מול חברת ביטוח:
ראשית, שמרו את מכתב הדחייה. מכתב זה אינו רק הודעה פורמלית. ככלל, הוא תוחם את נימוקי הדחייה שעליהם תוכל חברת הביטוח להסתמך בהמשך ההליך.
שנית, כאשר מתקבל מכתב דחייה, חשוב לבדוק לא רק אם הנימוקים נכונים, אלא גם מה בדיוק החברה בחרה לטעון ומה היא לא טענה. זהו אחד הנושאים שבהם עורך דין ביטוח חיים יכול לעזור בתחילת הטיפול בתיק.
אם אתם לא בטוחים כיצד להשיב על שאלה בהצהרת הבריאות, פנו להתייעץ עם איש מקצוע. כך למשל, עורך דין ביטוח חיים יכול לסייע להבין את משמעות השאלות ואת היקף חובת הגילוי. הדבר חשוב במיוחד כאשר קיימת היסטוריה רפואית מורכבת, טיפול תרופתי קבוע או מחלה שאינה פעילה.
גם טענה של חברת הביטוח לאי גילוי של מצב רפואי קודם אינה סוף הדיון. כך היה בתיק אחר, שבו ייצג משרדנו אלמנה של איש עסקים מצליח שנפטר בטרם עת. בעלה היה מבוטח בביטוח חיים במסגרת משכנתא, אך חברת הביטוח סירבה לשלם לה את מלוא התגמולים, בטענה שהפר את חובת הגילוי בעת ההצטרפות. פנינו לחברת הביטוח והראינו לה שהמנוח לא הסתיר מידע רפואי ושעמדתה סותרת את הדין והפסיקה. בעקבות זאת היא חזרה בה, ושילמה לאלמנה בפשרה את מרבית תגמולי הביטוח.
זכרו: זה טבעי לרצות להיראות יותר צעירים, רזים או בריאים. בהצהרת בריאות, לעומת זאת, עדיף להשאיר את הגרסה המחמיאה בבית ולמסור לחברת הביטוח את הגרסה המדויקת.
לא מקבלים את הדחייה כמובנת מאליה. בודקים מה בדיוק נטען במכתב הדחייה, האם המידע שלא נמסר היה מהותי, וכיצד נשאלו השאלות בהצהרת הבריאות. את מכתב הדחייה שומרים, כי הוא תוחם את הטענות שחברת הביטוח תוכל להעלות בבית המשפט.
אם המידע מהותי והתשובה לא הייתה מלאה וכנה, חברת הביטוח רשאית לשלם תגמולים מופחתים, לפי היחס בין הפרמיה ששולמה לפרמיה שהייתה נגבית לפי המצב האמיתי. פטור מלא מתשלום אפשרי רק כשהוכחה כוונת מרמה, או כשמבטח סביר לא היה מבטח כלל. בפסק הדין שנסקר שולמו כ-36% מסכום הביטוח.
בפוליסות שנכרתו או חודשו מיום 26 בנובמבר 2020 ואילך, תקופת ההתיישנות היא חמש שנים ממקרה הביטוח. בפוליסות ישנות יותר היא שלוש שנים. ככלל, רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.
לא בהכרח. כשמכתב חברת הביטוח כולל הסתייגות מפורשת מטענת ההתיישנות, התשלום החלקי אינו הודאה שמתחילה את המרוץ מחדש. כך נקבע בפסק הדין שנסקר, בעקבות פסיקת בית המשפט העליון.
לא בהכרח. גם כשאין קשר בין המידע שלא נמסר לבין סיבת המוות, חברת הביטוח רשאית להפחית את התגמולים אם המידע היה משפיע על תנאי הביטוח. בפסק הדין שנסקר המבוטח נפטר מסרטן, ובכל זאת נקבע שהמשפחה זכאית לתגמולים מופחתים בלבד.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)