לכאורה התשובה פשוטה: לרוב אדם ייחשב כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי משלוש פעולות יומיומיות (מתוך שש), או כאשר הוא מוגדר כתשוש נפש וזקוק להשגחה במרבית שעות היממה. עם זאת, אפשר לומר בזהירות כי מרבית תביעות הסיעוד הפרטיות המוגשות כנגד חברות הביטוח עוסקות בשאלה זו.
רבים רוכשים ביטוח סיעודי במטרה להעניק לעצמם רשת ביטחון כלכלית, אם, חלילה, תפקודם העצמאי ייפגע. עם זאת, במקרים רבים, חברות הביטוח מציבות בפני המבוטחים רף גבוה מן הנדרש להוכחת הטענה כי אינם מסוגלים לתפקד עצמאית, על מנת שיוכלו לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי ("מצב סיעודי מזכה"). כך למשל, מבוטחים שתפקודם העצמאי נפגע חלקית בלבד נתקלים לעיתים קרובות בסירוב של חברות הביטוח לשלם להם תגמולים בטענה כי בהתאם להגדרה בפוליסה הם אינם "סיעודיים".
בהמשך לכך, בשנים האחרונות יצאו מספר חוזרים, עמדות ופסקי דין, אשר עשו סדר בפרשנות מקרה הביטוח ביחס לביטוח סיעודי פרטי, הבהירו מתי אדם נחשב סיעודי, וחייבו את חברות הביטוח לשלם תגמולים גם למבוטחים שתפקודם העצמאי נפגע חלקית.
את ההנחיות העיקריות בנושא ההגדרה המחייבת של "מקרה סיעודי" בפוליסות ביטוח סיעודי הוציא המפקח על הביטוח בשנת 2003. לפי ההנחיות, מבוטח ייחשב לסיעודי כל עוד הוא אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי בשלוש פעולות יומיומיות לפחות מתוך הרשימה הבאה: 1. לקום ולשכב; 2. להתלבש ולהתפשט; 3. להתרחץ; 4. לאכול ולשתות; 5. לשלוט על סוגריו; 6. להתנייד ממקום למקום. את שש הפעולות הנ"ל נהוג לכנות "פעולות מחיה יומיומיות" (ADL-Activities of Daily Living).
יודגש כי הצורך להסתייע באביזר כלשהו לצורך ביצוע הפעולות אינו נחשב בהכרח לפגיעה מהותית ביכולת ביצוע הפעולה. כך למשל, מי שמסוגל לנוע בעזרת קביים או הליכון לא ייחשב כמי שנפגע חלק מהותי ביכולתו העצמאית להתנייד. לעומת זאת, מי שמרותק לכיסא גלגלים או למיטתו כן ייחשב כמי שנפגע חלק מהותי ביכולתו להתנייד.
בהבהרה שפרסמה המפקחת על הביטוח בשנת 2015 נקבע כי יש לבחון את הפעולה כולה כמכלול מבלי לפרק אותה למרכיביה. כך לדוגמה, אם המבוטח מסוגל לקום ממצב שכיבה בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל לשכב בחזרה ללא עזרה, די בכך כדי לקבוע שאין ביכולתו לבצע חלק מהותי בפעולת הקימה והשכיבה. במילים פשוטות – אין מקום לביצוע חישוב כמותי/מספרי, אלא יש לערוך חישוב מהותי.
ברוח זו, קיבל בית המשפט תביעה שהגיש קשיש בן 94 נגד חברת "כלל ביטוח" (ת"א 14387-08-13). באותו מקרה, החברה הכירה בכך שהקשיש אינו מסוגל לרחוץ לבד את פלג גופו התחתון, אך טענה כי הוא מסוגל לרחוץ לבד את פלג גופו העליון, ולכן אי-אפשר לומר שנפגע חלק מהותי ביכולתו לבצע את פעולת הרחצה. בית המשפט דחה את טענת חברת הביטוח וקבע כי היא "אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת". בפסק הדין נקבע כי הקשיש הוכיח שאין לו יכולת לבצע חלק מהותי בחמש מתוך שש פעולות ה-ADL, ולכן הוא זכאי לתגמולים מחברת הביטוח.
דוגמה נוספת להתנהלות בעייתית מצד חברת ביטוח ניתן למצוא בתביעה שהגשנו לאחרונה נגד חברת הראל, בשמה של קשישה בת 81. באותו מקרה, לקוחתנו התמודדה עם שורה ארוכה של בעיות רפואיות קשות, ובהן עיוורון, מחלת לב, יתר לחץ דם, בעיות אורתופדיות חמורות ועוד. אלו הובילו לירידה דרמטית בתפקודה היומיומי ולהפיכתה לסיעודית. בהתאם לכך, אף בדיקת מצב סיעודי על ידי מאבחנת מטעם הראל אישרה את זכאותה לתגמולי סיעוד מלאים. למרבה הצער, לאחר מספר חודשים, הודיעה הראל כי היא מפסיקה את התשלום לאחר שלגרסתה, ממצאי חקירה העלו, לכאורה, כי המבוטחת מסוגלת לבצע את פעולות היומיום בעצמה. לעמדתנו מדובר בצעד שרירותי ושגוי, כאשר ברור מהחומר הרפואי כי אין סיכוי ממשי לשיפור במצבה הרפואי וכי מדובר במחלות כרוניות ומתקדמות.
יצוין כי חברת הביטוח אינה רשאית בביטוחים סיעודיים פרטיים להציב תנאים חמורים יותר, ולקבוע, למשל, שהמבוטח יקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי רק במקרים שבהם הוא אינו מסוגל לבצע לפחות ארבע מתוך שש פעולות ה-ADL. לעומת זאת, ניתן לקבוע בפוליסה שמבוטח ייחשב סיעודי ויהיה זכאי לתגמולים גם במקרה שבו תיפגע יכולתו לבצע רק שתיים מתוך שש פעולות ה-ADL.
גם מבוטחים שסובלים מפגיעה בבריאותם הנפשית עשויים להיחשב כסיעודיים. כך קובעות ההנחיות של המפקח על הביטוח. לפי ההנחיות, מבוטח שהוגדר על ידי רופא מומחה כגון נוירולוג או פסיכיאטר כמי שסובל מ"תשישות נפשית", יהיה זכאי ל-100% מתגמולי הביטוח הסיעודי שרכש.
תשישות נפשית, כך נקבע בהנחיות, היא מצב שבו אובחן המבוטח לאחר מבדק קוגניטיבי כסובל מפגיעה קוגניטיבית הבאה לידי ביטוי בירידה ביכולתו האינטלקטואלית, וכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או חוסר התמצאות בזמן ובמקום שדורשים השגחה במרבית שעות היממה. כדוגמה למצב כזה מציינות ההנחיות את מחלת האלצהיימר ובאופן כללי יותר, מצבים דמנטיים.
במסגרת המבדק הקוגניטיבי נערך במקרים רבים מבחן "מיני מנטל", שבוחן בין היתר זיכרון, התמצאות בזמן ובמקום, קשב ויכולת חישוב. לצד זאת נבחנים גם כושר השיפוט, התובנה ויכולתו של המבוטח להבין מצבי סיכון ולהגיב אליהם באופן הגיוני. כך למשל, המבוטח עשוי להישאל מה יעשה אם תפרוץ שריפה בביתו, או כיצד ינהג אם יראה ילד קטן משוטט לבדו ברחוב. שאלות אלה אינן נועדות לבחון ידע כללי, אלא לברר האם המבוטח מסוגל לזהות סכנה, לקבל החלטה סבירה ולהגן על עצמו ועל סביבתו. כאשר הפגיעה הקוגניטיבית או בכושר השיפוט יוצרת צורך בהשגחה במרבית שעות היממה, עשוי המבוטח לעמוד בהגדרת תשוש נפש ולהיות זכאי לתגמולי הביטוח.
עם זאת, מבטחות רבות מנסות לדחות תביעות בטענה לעצמאות פיזית של המבוטח. כך למשל משרדנו ייצג מבוטח קשיש הסובל מדמנציה, שתביעתו נדחתה בטענה ש"לא צבר מספיק "ADL ושהפוליסה אינה מכסה תשישות נפש, חרף תלותו הברורה בהשגחה צמודה. במסגרת התביעה (תא"ק 12105-09-17), טענו כי התנהלות זו מנוגדת לדין ולהנחיות המפקח על הביטוח. בית המשפט קיבל את טענותינו, קבע כי אין הצדקה להבחנה מלאכותית בין מגבלה פיזית למנטלית, וחייב את חברת הביטוח לשלם את מלוא התגמולים. יתרה מכך, לאור דחיית התביעה בחוסר תום לב, חויבה המבטחת לשלם למבוטח גם ריבית עונשית בשיעור המרבי (פי 20 מהריבית הקבועה בחוק) לצד הוצאות משפט ושכר טרחה.
גם מבוטח העומד בהגדרת המצב הסיעודי לא תמיד יהיה זכאי לתשלום מיידי. ברוב פוליסות הסיעוד נקבעת תקופת המתנה, פרק הזמן שבין קרות מקרה הביטוח לבין תחילת תשלום התגמולים. השעון מתחיל במועד שבו המבוטח עמד לראשונה בהגדרת המצב הסיעודי שבפוליסה, ולא במועד שבו הוגשה התביעה או שבו חברת הביטוח אישרה אותה.
אורך תקופת ההמתנה ותנאיה משתנים בין הפוליסות. לכן, גם כאשר חברת הביטוח מכירה במבוטח כסיעודי, יש לבדוק ממתי התקיים מצבו, האם הוא נמשך ברציפות ומהי תקופת ההמתנה שנקבעה בפוליסה.
חשוב להבחין בין תקופת המתנה לבין תקופת אכשרה. תקופת האכשרה מתחילה במועד ההצטרפות לביטוח, ובמהלכה הכיסוי הביטוחי עדיין אינו בתוקף. לעומתה, תקופת ההמתנה מתחילה רק לאחר שכבר אירע מקרה הביטוח, והיא דוחה את מועד תחילת התשלום.
לצד פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות, קיימים בישראל גם ביטוחים סיעודיים קבוצתיים לחברי קופות החולים. כאמור, בביטוח סיעודי פרטי הזכאות נובעת מפוליסה אישית שרכש המבוטח מחברת הביטוח. תנאי הזכאות, סכום התגמול ותקופת התשלום נקבעים לפי נוסח הפוליסה שנרכשה. לעומת זאת, הביטוח הסיעודי של קופות החולים הוא ביטוח קבוצתי אחיד. כלומר, תנאי הכיסוי הבסיסיים זהים בין קופות החולים, וההבדלים העיקריים עשויים להיות במחיר, בחברת הביטוח המבטחת ובאופן הטיפול בתביעה.
כמו כן, בשנים האחרונות חלה החמרה משמעותית במיוחד בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים של קופות החולים. כאמור, בפוליסות סיעוד פרטיות ההגדרה של מצב סיעודי מבוססת לרוב על חוסר יכולת לבצע חלק מהותי של שלוש מתוך שש פעולות ה-ADL. לעומת זאת, בהתאם להנחיות הממונה על שוק ההון, בביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים הוחמרו תנאי הזכאות כך שנדרש קושי בארבע מתוך שש פעולות או בשלוש מתוך שש פעולות כאשר אחת מהן היא אי שליטה בסוגרים.
מצב סיעודי לצורך פוליסת ביטוח סיעודי פרטי ומצב המזכה בגמלת סיעוד מביטוח לאומי אינם אותו דבר. אף שבשני המקרים נבחנת מידת התלות של האדם בזולת, מדובר בשני מסלולים שונים לחלוטין, הנשענים על מקורות זכאות שונים, תנאים שונים ותכליות שונות.
בביטוח סיעודי פרטי, הזכאות נובעת מהפוליסה שרכש המבוטח ושבגינה שילם פרמיות לאורך השנים. לעומת זאת, גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי היא זכות סוציאלית מכוח חוק. מטרתה לסייע לאדם שהגיע לגיל פרישה וזקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה.
יצוין כי הכרה של ביטוח לאומי במבוטח כזכאי לגמלת סיעוד אינה מחייבת באופן אוטומטי את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח סיעודי. חברת הביטוח עשויה לטעון כי אף שהמבוטח זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי, הוא עדיין אינו עומד בהגדרה המדויקת הקבועה בפוליסה. מנגד, גם דחייה או זכאות חלקית בביטוח לאומי אינן שוללות בהכרח זכאות לפי פוליסת הביטוח. מדובר בשתי מערכות שונות, וכל אחת מהן בוחנת את הזכאות לפי כלליה.
המחלוקות בתביעות ביטוח סיעודי נובעות בעיקר מכיוון שהגדרת מצב סיעודי אינה תמיד חד משמעית. בביטוח חיים, למשל, השאלה אם המבוטח נפטר אינה נתונה בדרך כלל לפרשנות. לעומת זאת, בביטוח סיעודי יש לבחון שורה של משתנים: אילו פעולות מסוגל המבוטח לבצע, באיזו מידה, האם הוא נעזר באדם אחר או באביזר, כמה זמן נמשכת המגבלה ומהו מצבו הקוגניטיבי.
גם הבדיקה התפקודית אינה משקפת תמיד את מצבו האמיתי של המבוטח לאורך היום. אדם עשוי להצליח לבצע פעולה מסוימת באופן חד פעמי, תוך מאמץ רב, אך להתקשות לבצע אותה באופן שגרתי ובטוח. מרחב הפרשנות הזה מאפשר לחברות הביטוח לפרש את הגדרת הפוליסה באופן מצמצם ולטעון כי הפגיעה בתפקוד אינה מהותית דיה.
קשישים וחולים סיעודיים רבים נתקלים בחברות ביטוח המפנות להם עורף בשעת פקודה, ומוצאים עצמם ללא התשלום אשר לו ציפו, בטענה כי תנאי מקרה הביטוח (הגדרת מצב סיעודי) אינם מתקיימים. כך למשל, בהתאם לנתוני רשות שוק ההון, כשליש מתביעות הסיעוד נדחו על ידי חברות הביטוח בשנת 2024. ביחס לתופעה זו, התראיין עורך הדין רפאל אלמוג, בכתבה שנערכה במבט חדשות:
כפי שניתן לראות בכתבה, דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח אינה סוף הדרך. יש לקרוא בעיון את נימוקי חברת הביטוח ולבדוק האם הם מתייחסים לכלל המגבלות, או שמא המבטחת התמקדה בפעולה נקודתית אחת, בחקירה חלקית או בממצא שאינו משקף את התמונה המלאה.
לאחר קריאת המכתב, יש לאסוף את מלוא החומר הרפואי והתפקודי הרלוונטי. אין להסתפק בסיכום אשפוז או באבחנה רפואית כללית, אלא יש חשיבות רבה למסמכים המתארים צורך בעזרה (למשל: דוחות רפואיים, סיכומי אשפוז, הערכות תפקוד, מסמכי ביטוח לאומי ועוד). ככל שיש, יש לאסוף בנוסף אישורי העסקת עובד זר או מטפל וקבלות על עזרה וסיעוד.
את מכתב הדחייה והחומר הרפואי שאספתם כדאי לקחת לעורך דין בעל ניסיון בתביעות הסיעוד. כך, עורך דין מקצועי יוכל לבחון האם החלטת חברת הביטוח תואמת את תנאי הפוליסה, את הוראות הממונה על שוק ההון ואת פסיקת בתי המשפט, או שמא מדובר בדחייה שניתן וצריך לתקוף.
במקרים מסוימים ניתן לפנות לחברת הביטוח בדרישה מנומקת לעיון מחדש בהחלטתה. עם זאת, לעיתים ערעור פנימי לחברת הביטוח אינו מספיק, ובמקרים המתאימים אין מנוס מהגשת תביעה לבית המשפט.
בסופו של דבר, ביטוח סיעודי נועד בדיוק לרגעים שבהם המבוטח מאבד את עצמאותו ונזקק לעזרה. פרשנות טכנית, צרה או מלאכותית של הגדרת "סיעודי" עלולה לרוקן את הפוליסה מתוכן ולפגוע במבוטחים בשעה הקשה ביותר שלהם. לכן, כאשר מתקבלת דחייה מחברת הביטוח, חשוב שלא לוותר באופן אוטומטי, אלא לבדוק את הדברים לעומק, לבחון את הפוליסה, את ההנחיות המחייבות, את מצבו התפקודי האמיתי של המבוטח ולפנות לעורך דין בתחום תביעות הסיעוד במקרה הצורך.
מדובר במצב שבו המבוטח עומד בהגדרת "מקרה הביטוח" הקבועה בפוליסת הביטוח הסיעודי ובהנחיות הממונה על שוק ההון. בדרך כלל, מדובר באחד משני מצבים: פגיעה מהותית ביכולת לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות ה-ADL או מצב של תשישות נפשית המחייב השגחה במרבית שעות היממה. לא נדרשת בהכרח אי יכולת מוחלטת לבצע פעולה, אלא פגיעה מהותית ביכולת לבצע אותה כמכלול.
לפי ההנחיות, מבוטח ייחשב כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מהותי לפחות בשלוש מתוך שש פעולות המחיה היומיומיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד. עם זאת, יש לבדוק תמיד את תנאי הפוליסה הספציפית, שכן ייתכנו פוליסות מיטיבות שבהן די בפגיעה בשתי פעולות בלבד.
כן. תשישות נפשית עשויה להיחשב מצב סיעודי מזכה בפני עצמו. לפי ההנחיות, מבוטח שאובחן על ידי רופא מומחה כסובל מפגיעה קוגניטיבית משמעותית, הכוללת ירידה בזיכרון, פגיעה בשיפוט, חוסר התמצאות בזמן או במקום, או צורך בהשגחה במרבית שעות היממה, עשוי להיות זכאי למלוא תגמולי הביטוח הסיעודי. במקרים אלה, הזכאות אינה תלויה בהכרח בכך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע שלוש פעולות.
כן. מדובר בשני מסלולים שונים. גמלת סיעוד מביטוח לאומי היא זכות סוציאלית מכוח חוק, ואילו תגמולי ביטוח סיעודי משולמים מכוח פוליסה פרטית שהמבוטח רכש ושילם עבורה פרמיות. עם זאת, הכרה של ביטוח לאומי אינה מחייבת אוטומטית את חברת הביטוח, וכל גוף בוחן את הזכאות לפי הכללים החלים עליו.
קביעה של רופא או מעריך מטעם חברת הביטוח אינה סוף פסוק. ניתן לבחון את חוות הדעת, לבדוק אם היא מתיישבת עם החומר הרפואי והתפקודי, ולהציג חוות דעת נגדית מטעם המבוטח.
שלח הודעה
חייג עכשיו
עורכי הדין שלנו ישמחו לעזור לכם! 
תגובות (0)