רות שלום,
מדובר בהתנהלות ידועה ומוכרת של תאגידי הביטוח.
אכן, הכלל הוא שבוחנים החל מאיזה מועד המבוטח נמצא במצב סיעודי ומכילים את הפוליסה הרלבנטית לאותם מועדים. אי אפשר לצורך העניין לבקש תגמולי ביטוח למועד רטרואקטיבי לפני שנתיים ולבקש לפעול בהתאם לפוליסה הנוכחית (בהנחה שחל שינוי בתנאי הפוליסה).
במקרה שלך, למעשה טוענת חברת הביטוח שהמבוטח מילא אחר תנאי מקרה הביטוח מעבר לתקופת ההתיישנות, כלומר הוא סיעודי בתקופה העולה על 3 שנים, ולכן חלים ככלי הפוליסה הרלבנטייים לאותם מועדים.
תחילה, תמוה למדי כיצד הצליחה להעריך תקופה רטרואקטיבית כל כך ארוכה? כדי לעשות כן, נדרשים מסמכים חד משמעיים וברורים ברשומות הרפואיות ובמוסדות המדינה.
חברת הביטוח יכולה לטעון שמקרה הביטוח אירע לפני מעבר ל 3 שנים ולכן יש לעשות שימוש בפוליסה שהיתה רלבנטית אותם ימים, ולטעון שחלק מתקופת התשלום התיישן משום שהוא עולה על שלוש שנים (זה לא אומר שהמבוטח לא יוכל לעמוד על תשלום 60 חודשי פיצוי שעה שמדובר בעילה מתחדשת, אך הסכום יהיה שונה בהתאם לתנאי הפוליסה הישנה).
לטעמי, גם אם קיימים מסמכים חד משמעיים לגבי תקופה העולה על 3 שנים, לא ניתן לטעון מחד למקרה ביטוח שהחל במועד רטרואקטיבי כה ארוך (ובוודאי ללא אסמכתאות חדות), העולה על 3 שנים, רק משום שהדבר מוביל לתשלום תגמולי ביטוח נמוכים. שהרי, ברור כי אם סכום הביטוח היה גבוה יותר אותה עת, היו טוענים להתיישנות. על כן, נראה שיש מקום לטענה של התנהגות בחוסר תום לב של חברת הביטוח. עליה אגב יהיה הנטל להוכיח שמקרה הביטוח אירע בתקופה הקודמת למועד שנטען על ידכם.
מומלץ להיוועץ בעו"ד הבקיא בתחום ולשקול הגשת תביעה.

בברכה,
רפאל אלמוג, עו"ד

2 משתתפים

1 תגובות