תביעת סיעוד רטרואקטיבית

הגב לדיון
מענה ל־תביעת סיעוד רטרואקטיבית
מוצגות 2 תגובות – 1 עד 2 (מתוך 2 סה״כ)
  • מאת
    תגובות
  • #10380 הגב
    רות
    אורח

    שלום רב,

    תביעת סיעוד שהגשנו לאחרונה (בקשה ל-3 שנים אחורה) אושרה ע"י חברת הביטוח 4 שנים אחרונית בטענה שאז חל מקרה הביטוח. המשמעות של מהלך זה הינה הפחתת תשלום התגמולים ביותר מחצי היות ומדובר בתנאי פוליסה שונים. האם חברת הביטוח (הראל) רשאית לעשות זאת (כלומר להחליט שהיא מאשרת את התביעה 4 שנים אחורה על אף שההתיישנות היא 3 שנים) רק בכדי לשלם פחות כסף? תודה

    #10391 הגב
    עו"ד רפאל אלמוג
    מנהל בפורום

    רות שלום,
    מדובר בהתנהלות ידועה ומוכרת של תאגידי הביטוח.
    אכן, הכלל הוא שבוחנים החל מאיזה מועד המבוטח נמצא במצב סיעודי ומכילים את הפוליסה הרלבנטית לאותם מועדים. אי אפשר לצורך העניין לבקש תגמולי ביטוח למועד רטרואקטיבי לפני שנתיים ולבקש לפעול בהתאם לפוליסה הנוכחית (בהנחה שחל שינוי בתנאי הפוליסה).
    במקרה שלך, למעשה טוענת חברת הביטוח שהמבוטח מילא אחר תנאי מקרה הביטוח מעבר לתקופת ההתיישנות, כלומר הוא סיעודי בתקופה העולה על 3 שנים, ולכן חלים ככלי הפוליסה הרלבנטייים לאותם מועדים.
    תחילה, תמוה למדי כיצד הצליחה להעריך תקופה רטרואקטיבית כל כך ארוכה? כדי לעשות כן, נדרשים מסמכים חד משמעיים וברורים ברשומות הרפואיות ובמוסדות המדינה.
    חברת הביטוח יכולה לטעון שמקרה הביטוח אירע לפני מעבר ל 3 שנים ולכן יש לעשות שימוש בפוליסה שהיתה רלבנטית אותם ימים, ולטעון שחלק מתקופת התשלום התיישן משום שהוא עולה על שלוש שנים (זה לא אומר שהמבוטח לא יוכל לעמוד על תשלום 60 חודשי פיצוי שעה שמדובר בעילה מתחדשת, אך הסכום יהיה שונה בהתאם לתנאי הפוליסה הישנה).
    לטעמי, גם אם קיימים מסמכים חד משמעיים לגבי תקופה העולה על 3 שנים, לא ניתן לטעון מחד למקרה ביטוח שהחל במועד רטרואקטיבי כה ארוך (ובוודאי ללא אסמכתאות חדות), העולה על 3 שנים, רק משום שהדבר מוביל לתשלום תגמולי ביטוח נמוכים. שהרי, ברור כי אם סכום הביטוח היה גבוה יותר אותה עת, היו טוענים להתיישנות. על כן, נראה שיש מקום לטענה של התנהגות בחוסר תום לב של חברת הביטוח. עליה אגב יהיה הנטל להוכיח שמקרה הביטוח אירע בתקופה הקודמת למועד שנטען על ידכם.
    מומלץ להיוועץ בעו"ד הבקיא בתחום ולשקול הגשת תביעה.

    בברכה,
    רפאל אלמוג, עו"ד

מוצגות 2 תגובות – 1 עד 2 (מתוך 2 סה״כ)

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635





    עדכונים



      תביעות סיעוד

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

      • ביטוח סיעודי מתחת לגיל 3

        11.01.21

        ביתי נולדה בניתוח קיסרי בהול עקב ברדקרדיה ואובחנה בגיל חודשיים כסובלת משיתוק מוחין כיום היא בת 3 וחצי ושאלתי האם הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופ"ח שהיא

        מאת: דוד

      • עבודה מועדפת -בבית עם חולה דמנציה

        11.01.21

        שלום לכולם, לדעתי עבודה עם חולה דמנציה בביתו צריכה להיחשב לעבודה מועדפת לחיילים משוחררים!!!! לאחרונה התחילה לעזור לי בטיפול באמא שלי מישהי מקסימה שהש

        מאת: סימון מולה

      • הערכה תפקודית לצורך מימוש זכויות

        14.12.20

        על מנת לקבל קצבה, למי שמבוטח בביטוח סיעודי של קופת חולים, כמה צריכה להיות הערכה תפקודית ע"פ סולם קרנובסקי? היות ובמסמכים הרפואיים משתמשים במדד זה, האם

        מאת: יעל