המומחה לא "הריח" ריח של שתן, תביעת הקשישה נדחתה

עו"ד רפאל אלמוג אוק 15, 2016

קשישה, כבת 83, ניצולת שואה, פנתה באמצעות ילדיה אל חברת הביטוח הראל בבקשה כי זו תתכבד ותשלם לה את תגמולי הביטוח מכוח פוליסת הסיעוד שרכשה, לנוכח מצבה הבריאותי הקשה והיותה סובלת משלל מחלות קשות.

הראל שלחה "מומחית" מטעמה לשם בדיקת מצבה הגופני התפקודי.

בבדיקה, מצאה "מומחית" הראל (אחות במקצועה) כי הקשישה מתקשה בביצוע פעולת הרחצה וההלבשה בלבד. וזאת, אף על פי שהקשישה דיווחה כי אף אינה שולטת על סוגריה, וכי אינה מסוגלת ללכת בכוחות עצמה.

אולם, הראל ומומחיה פיתחו פרשנות אחרת ביחס לתנאי הפיצוי בפוליסת הסיעוד שנרכשה, כזאת אשר אינה אף עומדת בתנאי הפיקוח על הביטוח.

לטענת "מומחית" הראל, "מגופה של המבוטחת לא נדף ריח גוף חריף, לא ראיתי אבחנה של אורולוג לגבי אי שליטה על שתן".

הראל לא היססה לדחות את תביעת הקשישה, אף שעמדת הפסיקה והפיקוח על הביטוח ביחס לסעיף השליטה על הסוגרים והצורך באבחנה של אורולוג ברורים ונהירים – אין בכך כל צורך לשם קבלת ניקוד (!).

במילים פשוטות, אילו היתה הראל מקיימת אחר התחייבויותיה, כפי הנדרש בדין, היתה זכאית המבוטחת לתגמולי הביטוח וזוכה לסיים את חייה בכבוד לו ציפתה.

מדובר באחד המקרים המצערים והמקוממים בהם נתקלנו, והמשקף בצער רב את התנהלות תאגידי הביטוח ביחס למבוטחיהם הקשישים. אנו נילחם למענה, ונעשה כל שביכולתנו על מנת להוציא צדק לאור.

האזינו לראיון שנערך עם עו"ד רפאל אלמוג אצל גבי גזית ברדיו ללא הפסקה.

מוזמנים לקרוא בנוסף כתבה שפורסמה בנושא באתר גלובס: