היקף הכיסוי בביטוחי סיעוד החל מאפריל 2003

ראשי > תביעות סיעוד > פסקי דין

חברת הראל ניסתה להתנער ממבוטחת תשושת נפש, חרף הנחיות המפקח על הביטוח ששינו לטובה את מעמדם של מבוטחים כאלה, אך בית-המשפט הכריע לטובת המבוטחת.

עו"ד רפאל אלמוג יול 24, 2016

חזרה >

בהנחיות שפרסם ב-2003 הורה המפקח על הביטוח לחברות הביטוח לשנות את פוליסות הביטוח הסיעודי כך שגם "תשישות נפש", קרי פגיעה ביכולות קוגניטיביות, תוגדר כ"מצב סיעודי" בפוליסות אלה. עוד נקבע שההנחיות יחולו על כל פוליסות הביטוח הסיעודי שיימכרו או יחודשו החל מספטמבר 2003. למרות זאת, השתמשה חברת הראל בנימוקים מנימוקים שונים כדי לטעון שהנחיות המפקח אינן חלות על פוליסה שרכשה ממנה מבוטחת תשושת נפש ב-1999 וחודשה ב-2005. כשפנתה המבוטחת לבית-המשפט, נדחו נימוקי החברה מכל וכל, והחברה חויבה לשלם תגמולים למבוטחת.

ההנחיות חלות גם על פוליסה שחודשה אוטומטית

עד 2003 לא נהגו חברות הביטוח להגדיר "תשישות נפש" כמצב "סיעודי" שמזכה בגמולים, בפוליסות הביטוח הסיעודי. הנחיות של המפקח על הביטוח מאפריל 2003 שינו את פני הדברים. בהנחיות הורה המפקח לחברות לשלב בפוליסות הביטוח הסיעודי סעיף שמזכה בתגמולים גם מבוטחים שהגיעו למצב של תשישות נפש, כלומר למצב כמו אלצהיימר או דמנציה, בו הם נזקקים לעזרה חיצונית בשל פגיעה ביכולות הקוגניטיביות שלהם. כמו כן, נקבע שההנחיות יחולו על פוליסות שנרכשו בעבר, לפני פרסום ההנחיות, אך חודשו בשלב כלשהו, החל מספטמבר 2003.

בכל-זאת, למרות לשונן של ההנחיות, חברת הביטוח הראל דחתה תביעה לתגמולי סיעוד מצד קשישה תשושת נפש, שרכשה מהחברה ב-1999 פוליסת ביטוח סיעודי, וחודשה ב-2005. החברה לא חלקה על כך שהקשישה הפכה לתשושת נפש, אך טענה כי הפוליסה מ-99' אינה מזכה בתגמולים בגין תשישות נפש, וכי אין בהנחיות המפקח על הביטוח כדי לשנות את הגדרות הפוליסה הזאת, שכן ההנחיות אינן חלות רטרואקטיבית על פוליסות שנרכשו בעבר.

אחרי שהקשישה פנתה לבית-משפט השלום בתל-אביב והגישה תביעה נגד החברה, התהפכה הקערה על פיה. בפסק-דינה ציינה השופטת שדנה בתיק כי בהנחיות נקבע במפורש שהן יחולו לא רק על פוליסות חדשות שיימכרו בעתיד, אלא גם על פוליסות שנמכרו בעבר ויחודשו אחרי מועד פרסום ההנחיות. במקרה זה, התחדשה הפוליסה אוטומטית מדי שלוש שנים והחידוש האחרון נעשה ב-2005, ולכן ההנחיות חלות על הפוליסה החל ממועד החידוש. החל ממועד זה, נקבע בפסק-הדין זכאית המבוטחת לתגמולים בתור תשושת נפש.

חידוש הפוליסה אינו קוטע את רצף הזכויות של המבוטחת

בפסק-הדין התמודדה השופטת עם טענה נוספת של חברת הביטוח, שנועדה להוות תשובה לקביעה שהנחיות המפקח על הביטוח חלות על הפוליסה המחודשת מ-2005. לפי טענה זו, גם אם ההנחיות אכן חלות על הפוליסה המחודשת, המבוטחת אינה יכולה ליהנות מכך, שכן במועד חידוש הפוליסה היא כבר הייתה תשושת נפש. זהו מצב שבו מקרה הביטוח קרה לפני החתימה על הפוליסה, ובנסיבות כאלה נשללת זכאות המבוטח לתגמולים על-פי חוק.

גם טענה זו של החברה נדחתה ע"י השופטת, שקבעה כי יש בה כדי לסכל את הנחיות המפקח על הביטוח שנועדו להיטיב עם מבוטחים תשושי נפש שרכשו פוליסה בעבר. בפסק-הדין נקבע כי הפרשנות לפיה חידוש הפוליסה יצר פוליסה חדשה "מחטיאה לחלוטין את הנחיות המפקח על הביטוח ומוציאה את כל עוקצן". לדברי השופטת, העובדה שהנחיות המפקח על הביטוח חלות רק על הפוליסה המחודשת ולא על הפוליסה המקורית, אינה מנתקת את הרצף הביטוחי ואינה הופכת את הפוליסה המחודשת לפוליסה חדשה. לכן אין זה רלוונטי לבדוק אם מקרה הביטוח כבר קרה בעת חידוש הפוליסה ,אלא יש לבחון את מצבה של המבוטחת בעת רכישת הפוליסה המקורית. מאחר שבמועד זה לא הייתה המבוטחת תשושת נפש, לא נפגעת זכאותה לתגמולים, ועל החברה לשלם לה את המגיע לה על-פי הפוליסה.

[ת.א 33611/08 הנץ יהודית נ' הראל חברה לביטוח בע"מ]