כלל דחתה תביעת סיעוד של קשישה שהרשוית הכירו בה כסיעודית | אלמוג-שפירא עו"ד

חדשות לבקרים אנו שומעים על התלאות שחווים חולים סיעודיים מול המוסד לביטוח לאומי, אבל מה עם חברות הביטוח הפרטיות? אלה, למרבה הצער, מוכיחות לנו שוב ושוב על דרך של דחיית תביעות סיעוד שהן יודעות להתעמר בחולים וקשישים עוד יותר טוב מרשויות המדינה.

על תופעה מקוממת זו ניתן ללמוד מתביעה שהוגשה לאחרונה על ידי משרדנו בשם קשישה סיעודית בת 85 לבית משפט השלום בהרצליה.

הקשישה סובלת ממחלות כרוניות שונות ואף מתניידת בכיסא גלגלים ומשתמשת בחיתולים. מזה כשנה היא נזקקת להשגחה צמודה ומלווה ע"י מטפלת כל היממה. בעקבות בדיקות שנערכו לה, קבע משרד הבריאות כי היא מוגבלת בביצוע כל שש פעולות היומיום המרכיבות את מבחן הסיעוד, ואילו בביטוח הלאומי הוענקה לה גמלת סיעוד מלאה.

אף על פי כן, חברת כלל ביטוח, שממנה רכשה הקשישה ביטוח סיעודי, מסרבת להכיר בה כסיעודית ולשלם לה תגמולי ביטוח. הכיצד ומדוע? לטענתה, נויורולוג מטעמה, שבדק את הקשישה, מצא כי היא מוגבלת בשתי פעולות יומיומיות בלבד, "הלבשה" ו"מעברים", ולכן אינה עוברת את מבחן הסיעוד.

החיתולים אולי לא מדיפים ריח, אבל מה עם התנהלות המבטחת ?

טענת כלל בדחייתה התמקדה בכך שלא נדף ריח מחיתוליה של הקשישה (!) ובכך שהיא מצליחה לנוע באיטיות עם הליכון בביתה.

האומנם ניתן לקבל זאת כנימוק לדחיית תביעת סיעוד?

לטענתנו בתביעה, לעמדת כלל אין כל אחיזה במציאות, וטענותיה לא נועדו אלא לסייע לה לחמוק מחבותה הברורה כלפי הקשישה, שמצבה עונה באופן חד-משמעי על הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסה.  

הדגשנו כי אין להשלים עם התנהגות מסוג זה מצד המבטחת, וכי יש לצפות שכלל תטפל בצורה רגישה והולמת יותר בתביעות סיעוד, עת עומדים מולה מבוטחים בשעת צרה ששילמו לה ממיטב כספם לאורך השנים.

בהתאם לכך, ביקשנו מבית המשפט להורות למבטחת לשלם למבוטחת את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לה, המסתכמים בכ-87 אלף ש"ח, בתוספת שכר טרחה והוצאות משפט.

ראו כתבה שפורסמה אודות המקרה ב"מעריב":

https://www.maariv.co.il/news/israel/Article-692559

ראו בנוסף:

מאמרים נוספים בנושא

תביעת רופא על לשון הרע
עו"ד רפאל אלמוג,
20.04.2016
למשרדנו הגיע עורך דין אשר הוגשה נגדו תביעה בגין לשון הרע בסך של כ – 300 אלף ...קרא עוד
רן רזניק על מערכת הרפואה בישראל
עו"ד רפאל אלמוג,
02.07.2014
כתבה מקיפה ומקצועית של כתב הבריאות רן רזניק אודות מקרי רשלנות רפואית במערכת ...קרא עוד
סיעודית אך לא זכאית
עו"ד רפאל אלמוג,
22.11.2017
בשנים האחרונות, אנו עדים לשימוש ציני, פסול ולא ראוי של תאגידי הביטוח בחוקרים פרטים ...קרא עוד

תגובות (0)

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *