סירבה לשלם תגמולי אובדן כושר עבודה למכונאי אך חויבה בפס"ד

ראשי > סיפורי הצלחה

בית המשפט קבע: מכונאי מלגזות בן 63 שנזקק לסטומה עקב מחלת סרטן שבה לקה, איבד לחלוטין את הכושר לעבוד, לרבות בכל עיסוק סביר אחר, וחייב את חברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח מלאים.

עו"ד רפאל אלמוג נוב 26, 2023

חזרה >

סטומה הינו פתח מלאכותי בדופן הבטן המשמש לניקוז הפרשות הגוף לשקית חיצונית, ואשר נוצר בשל בעיות שונות של מערכת העיכול והשתן.

ניתן לחיות עם סטומה, אולם ברוב המקרים מדובר במצב מאד מאתגר ולא נעים, בלשון המעטה.

זו גם הייתה מנת חלקו של תובע שעבד במשך שנים רבות כמכונאי מלגזות, החל מגיל 15 ועד הגיעו לגיל 57, בשנת 2015.

בשנת 2015, חדל התובע לעבוד לאחר שאובחן עם סרטן כיס השתן, בעטיו עבר טיפולים וניתוחים שונים, כולל ניתוח להסרת שלפוחית השתן שהותיר אותו עם נקז שתן וסטומה.

8 שנים לפני כן, בשנת 2007, רכש התובע פוליסת ביטוח בריאות וחיים מחברת ביטוח ישיר, שכללה גם כיסוי לאובדן כושר עבודה.

הפוליסה הגדירה אובדן מלא של כושר עבודה כ-" אובדן יכולתו של המבוטח כתוצאה ממחלה או תאונה בשיעור של 75% לפחות להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה, ואובדן יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו, והכשרתו".

בהסתמך על תנאי הפוליסה, ביקש התובע מחברת הביטוח לשלם לו תגמולים בגין אובדן כושר עבודה.

חברת הביטוח קיבלה את התביעה והחלה לשלם לתובע תגמולים מלאים. אולם, בתחילת שנת 2018 הודיעה לו לפתע החברה שבמהלך החודשים ינואר – מרץ 2018 היא תשלם לו תגמולים חלקיים בלבד, ואם לא די בכך, אזי החל מאפריל 2018 היא אף תחדל לחלוטין מלשלם לו פיצויים, וזאת מאחר שממועד זה ואילך הוא יהיה "כשיר לחזור לעבוד", מאחר שהוא החלים לחלוטין ממחלת הסרטן בה לקה.

גדר המחלוקת: האם התובע כשיר לחזור לעבוד?

התובע ההמום פנה למשרדנו, משרד עורכי דין לאובדן כושר עבודה, על מנת שנגיש בשמו תביעת ביטוח בפני בית משפט השלום בתל אביב – יפו, במסגרתה נתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח להמשיך ולשלם לו תגמולים מלאים.

בתביעה שהוגשה כאמור באמצעות משרדנו טען התובע שכל חייו עבד רק כמכונאי מלגזות, וכי עקב מצבו הרפואי ומגבלותיו התפקודיות, הוא אינו יכול לחזור לעבוד בעבודתו, מאחר שעבודה זו דורשת מאמץ פיזי ונפשי רב ומעבר ליכולתו, ואשר כולל הרמת מטענים כבדים, הליכה ועמידה ממושכות, וביצוע פעולות מוטוריות שונות שדורשות גם ריכוז וסבלנות רבה.

כתמיכה לתביעתו, הגיש התובע מסמכים מטעם המוסד לביטוח לאומי לפיהם נקבעו לו 84% נכות רפואית לצמיתות ו-100% אובדן כושר עבודה.

בנוסף הגיש התובע חוות דעת רפואית של מומחה תעסוקתי שקבע שהתובע, שעסק כל חייו במכונאות, אינו מורגל בביצוע עבודה משרדית, וכי הוא איבד את כושרו לעבוד באופן מלא בשל מגבלותיו הפיזיות והשכלתו, ועל כן הוא זכאי לתגמולים לפי פוליסת הביטוח.

חברת הביטוח הגישה חוות דעת רפואית נגדית, שטענה שגם חולים עם סטומה כשירים לעבוד ואף לבצע פעילות ספורטיבית, בכפוף להתאמות והגבלות מסוימות. לפיכך, גם אם התובע אינו יכול לשוב ולעבוד כמכונאי מלגזות, הוא עדיין יכול לעבוד בעבודה סבירה אחרת, בהיקף של חצי משרה, לרבות עבודה בעלת אופי משרדי, כגון מחסנאי, איש קבלה, ויועץ בחנות לחלקי חילוף, ואף כנהג ברכב קל.

נוכח הפערים המשמעותיים בין שתי חוות הדעת הללו, מינה בית המשפט מומחה תעסוקתי מטעמו.

המומחה מטעם בית המשפט תמך בטענות התובע וחוות הדעת הרפואית מטעמו, וקבע שהתובע אכן נמצא באי כושר מלא לעבוד לצמיתות, אשר מזכה אותו בקבלת תגמולים מלאים.

לדבריו, לא רק שהתובע אינו מסוגל כיום לעבוד כמכונאי מלגזות, אלא הוא גם אינו מסוגל לבצע גם את העיסוקים החילופיים שהוצעו על ידי המומחה מטעם חברת הביטוח, מאחר שעיסוקים אלו מצריכים ישיבה ממושכת ונשיאת משאות, אותן אין התובע מסוגל לבצע בשל מגבלותיו התפקודיות הניכרות. גם אם התובע החלים ממחלת הסרטן, אזי מגבלותיו התפקודיות בעקבות הניתוחים השונים שעבר והמחלה משפיעות מאד על כושר תפקודו הכללי, וכמובן גם על כושר עבודתו.

עוד קבע המומחה מטעם בית המשפט שהתובע הוכשר מנעוריו ועסק בפועל אך ורק בעבודת המכונאות, ובהתחשב בגילו ומגבלותיו הפיזיות, גם לא ניתן להכשירו לעבוד בעיסוק אחר.

אולם, חברת הביטוח שבה ועמדה על טענתה לפיה התובע החלים לחלוטין ממחלת הסרטן שבה לקה, ועל כן אין כל מניעה שהוא יחזור לעבוד, למרות הסטומה, וזאת בכל עבודה סבירה אחרת שמתאימה לכישוריו והשכלתו, אך תחת זאת התובע בוחר "לשבת בבית" ולהמתין לתשלום תגמולי הביטוח.

מהו "עיסוק סביר אחר"?

בית המשפט קבע כי לפי תנאי הפוליסה, התובע זכאי לקבלת תגמולים בכפוף לשני תנאים מצטברים: האחד, לפיו עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו הכושר להמשיך בעיסוק בו עסק בשיעור 75% לפחות, והשני, לפיו עקב המחלה או התאונה גם נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו, והכשרתו.

נוכח האמור בחוות הדעת של שלושת המומחים התעסוקתיים, קרי, מטעם שני הצדדים ומטעם בית המשפט, לא היה כל חולק שהתובע לחלוטין אינו יכול לשוב ולעבוד בעיסוקו כמכונאי מלגזות.

לפיכך, היה על בית המשפט לקבוע כעת האם התובע כשיר לעבוד ב-"עיסוק סביר אחר".

לשם כך, צריך כמובן להבהיר תחילה מהו למעשה "עיסוק סביר אחר".

בפסק הדין המנחה בעניין זה, ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, קבע בית המשפט העליון ש-"עיסוק סביר אחר" צריך לעלות בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. כלומר, עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר בעל נתונים ורקע זהים לאלה של המבוטח הנדון היה רואה בו כעיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. בנוסף, עיסוק סביר הינו גם עיסוק שאינו פוגע באופן משמעותי בכושר ההשתכרות של המבוטח ומתאים לאורח חייו.

עוד קבע בית המשפט העליון, שיש לפרש את דרישת ההתאמה של העיסוק הסביר האחר לניסיון, השכלה, והכשרה של המבוטח, כבעלי זיקה לעיסוקו של המבוטח לפני האירוע שפגע בכושר עבודתו. אין פירוש הדבר הגבלה לאותן פעולות ממש, שהרי בכל זאת מדובר ב-"עיסוק סביר אחר", אלא נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש, מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם. כך נקבע בע"א 572/89 מוסה עדני ובניו בע"מ נ' סהר חברה ישראלית לביטוח בע"מ.

לגופו של עניין, ציין בית המשפט שהתובע העיד שכל חייו עבד כמכונאי מלגזות, וזה כל מה שהוא יודע לעשות, ואילו רעייתו העידה שמאדם חסון ובריא הוא הפך לשבר כלי לאחר שחלה, וקבע שעדותם לא נסתרה.

בנוסף, גם עדותו של המומחה מטעם בית המשפט, לפיה התובע גם אינו יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר, וזאת לאור גילו, מצבו הרפואי, כישוריו המקצועיים, לא נסתרה בחקירתו הנגדית על ידי ב"כ חברת הביטוח.

בהתאם לכך קיבל בית המשפט את תביעתו של התובע, וחייב את חברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח מלאים, החל משנת 2018 ועד הגיעו לגיל 67 בשנת 2025.

[ת"א (ת"א) 58196-04-18 פלוני נ' ביטוח ישיר בע"מ]