התקף לב בעקבות ויכוח בעבודה

פוליסות ביטוח רבות מבטיחות למבוטח פיצוי במקרה שתיגרם לו נכות צמיתה כתוצאה מתאונה. אבל מה אם הנכות שנגרמה למבוטח אינה בהכרח תולדה בלעדית של התאונה, אלא גם תוצאה של מחלה כלשהי ממנה סבל עוד לפני התאונה? בית-המשפט העליון נדרש להכריע בסוגיה זו בתיק שבו מבוטח שסבל ממחלת לב נקלע לריב עם אחד מעובדיו וכעבור שעות ספורות לקה בהתקף בלב.

ריב קולני וכאבים בחזה

באחד הימים, נקלע יהודה, בעל עסק לעיבוד אבן שיש וגרניט, לריב קולני עם אחד מעובדיו בנושא פיטורי העובד והכספים המגיעים לו. שעות ספורות לאחר הריב, חש יהודה כאבים בחזהו. אחרי שאושפז בבית-החולים התגלה כי לקה ב"אוטם טרי בשריר הלב" – תופעה שידועה בכינוי: "התקף לב". בעקבות זאת, נפגעה יכולתו לעסוק בעבודה פיזית מאומצת, ובכלל זה לפרוק ולטעון אבן שיש וגרניט, כפי שנהג לעשות בעיסוקו, והוא נאלץ להגביל את עצמו לעבודות של ניהול, מדידות ופיקוח.

בדיוק לימים כאלה סבר לתומו יהודה, כי רכש ביטוח אצל שמשון, הכולל בין היתר כיסוי מפני מקרי נכות ואובדן כושר עבודה.

יהודה פנה אל שמשון, אך זו האחרונה סירבה לפצותו. "לא איבדת את כושר העבודה, ואף נכות לה הינך טוען אינה תולדה בלעדית של אירוע הריב", טענו נציגי שמשון.

בבירור שערכו, טענו נציגי החברה, נמצא כי יהודה סבל עוד לפני הריב ממחלת לב: טרשת עורקים, המתבטאת בהיצרות של העורקים, וכי היא זו שגרמה להתקף הלב או לחלופין, תרמה באופן מכריע להתרחשותו.

יהודה סירב לקבל את גזירת חברת הביטוח והגיש תביעה לבית המשפט.

התביעה התקבלה באופן חלקי. נקבע כי יהודה אכן לא זכאי לפיצוי על אובדן כושר עבודה, אך כן זכאי לפיצוי על נכות בעקבות תאונה. בעקבות זאת, גם חסון וגם חברת הביטוח הגישו ערעור לבית-המשפט העליון.

עקרון "הגולגולת דקה": עברו הרפואי של המבוטח אינו סיבה לשלילה אוטומטית של התגמולים

בפסק-דינו אישר בית-המשפט העליון את החלטת בית-המשפט המחוזי על שני חלקיה. מצד אחד, נקבע, כי המבוטח לא זכאי לפיצוי על אובדן כושר עבודה, כיוון שלא איבד את יכולתו לעבוד בעבודה התואמת את כישוריו והשכלתו, על פי המבחנים שנקבעו. מצד שני, נקבע, כי המבוטח זכאי לתגמולי נכות מתאונה.

את החלטתו ביסס בית-המשפט העליון על עקרון משפטי ידוע בשם: "דוקטרינת הגולגולת הדקה", לפיו מצב רפואי של אדם החמיר נזק שנגרם לו כתוצאה מאירוע מסוים, או הגביר את הסיכוי שייגרם לו. יישום עקרון זה בדיני הביטוח: בעת החתימה על הפוליסה, מקבלת חברת הביטוח את המבוטח על כל יתרונותיו וחסרונותיו הבריאותיים. לכן, גם אם הנזק שנגרם למבוטח בעקבות תאונה הושפע ממצבו הרפואי לפני התאונה, חברת הביטוח מחויבת לשלם לו את המגיע לו על-פי הפוליסה, דיני הביטוח, ובלבד שקיים קשר סיבתי ישיר בין התאונה לבין הנזק שנגרם למבוטח. במקרה וכך הם הדברים, תיחשב התאונה כגורם הבלעדי לנכות, למרות הבעיות הרפואיות שקיננו אצל המבוטח לפני התאונה.

במקרה של יהודה, פסק בית-המשפט העליון, הפגיעה במבוטח אירעה כתוצאה ישירה של התאונה, כלומר בגלל הריב בינו לבין העובד. הדבר עולה מחוות הדעת הרפואית שהוגשה לבית-המשפט, אשר קובעת ש"אירוע הלב נגרם ממתח ומצוקה נפשית חורגים מן הרגיל". די בכך כדי לקבוע שהתאונה היא הגורם הבלעדי לנכות, כפי שדורשת הפוליסה, גם אם טרשת העורקים של המבוטח, כלומר "הגולגולת הדקה" שלו, היא אחד הגורמים שהובילו להתקף הלב.

חריגים לכלל: כאשר המבוטח הסתיר את המחלה מחברת הביטוח

עם זאת נקבע, כי לכלל הגולגולת הדקה בדיני הביטוח ישנם חריגים. אם בעת החתימה על הפוליסה הסתיר המבוטח ביודעין מחברת הביטוח בעיות רפואיות מיוחדות מהן הוא סובל – בעיות שעלולות להשפיע על האפשרות שייקלע לתאונה, או להחמיר את פגיעתו במקרה של תאונה – חברת הביטוח לא תהיה מחויבת לפצותו באופן מלא ואולי גם לא באופן חלקי. נוסף על כך, חברת הביטוח יכולה ליצור חריג לעקרון "הגולגולת הדקה" בפוליסה עצמה ולציין מפורשות שהמבוטח אינו זכאי לפיצוי במקרה שהנזק שנגרם לו הושפע מבעיות בריאותיות מיוחדות מהן סבל ולא היה מודע להן.

במקרה הנדון, לא התקיימו החריגים לעקרון הגולגולת הדקה: כאשר חתם על הפוליסה לא היה המבוטח מודע למחלת הלב שלו, ומנגד, חברת הביטוח לא ציינה בפוליסה שמחלות כאלה שוללות מהמבוטח פיצוי.

בנסיבות אלה, מחויבת החברה לפצות את המבוטח על נכותו.

[ע"א 300/97 חסון נ' שמשון פ"ד נב(5) 746]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






עדכונים



דיני ביטוח

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות ביטוח

  • תביעת ביטוח לאחר פציעה

    22.04.20

    אהלן , לפניי כ 6 שנים נפצעתי פציעת ספורט קשה במסגרת חוג ספורט אשר לקחתי בו חלק. הפציעה הייתה שבר בזרוע אשר הוביל לניתוח , פגיעה זמנית בעצב שהביא לשי

    מאת: צליל

  • פגיעה מאחור

    20.03.20

    ברמזור פניה שמאלה נפגעתי מאחור ע"י רכב שגרם לטוטל לוס. הפוגע ממציא סיפורים למבטח שלו. האם פגיעה ברכב מאחור מזכה הנפגע בנזקיו. או שהמבטח כדי לא לשלם

    מאת: זלמן א

  • תצהיר/כתב הגנה נגדי

    18.02.20

    עשיתי תאונת דרכים שבה כל אחד מהצדדים טען שהאחר אשם . אני תיקנתי את הרכב ללא קבלות במחיר יותר נמוך ולא תבעתי את חברת הביטוח בגלל העדפה לתקן בתשלום נמוך

    מאת: שיראל שיר