חיסרון כיס כתנאי למינוי

חוות דעת רפואית היא לא רק מוצר יקר, העשוי לעלות למבוטח אלפי שקלים, אלא תנאי סף להגשת תביעה לתגמולי ביטוח בגין נזקי גוף.

מה ייעשה מבוטח שלא מסוגל לשאת בהוצאה הגדולה הזו?

תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 היא אחת התקנות ש"מככבות" בתביעות ביטוח בפרט ותביעות נזקי גוף בכלל. זוהי תקנה שקובעת כי בעל דין שמבקש להוכיח בבית המשפט טענה שמבוססת על "דבר שברפואה" צריך לצרף לתביעתו חוות דעת רפואית.

לא מדובר בעניין של מה בכך, שכן חוות דעת רפואית היא לא רק הבסיס החשוב ביותר של התביעה אלא היא "מוצר" שעלותו יכולה להיות גבוהה. במיוחד למבוטחים שאין להם את האמצעים הכלכליים לעמוד בהוצאה זו. לכן, תקנה 127 קובעת גם חריג לכלל והוא שבית המשפט רשאי לקבוע שבעל דין איננו מחויב בחוות דעת רפואית מחמת "טעמים שיירשמו".

כמו כן, תקנה 130(א) לתקנות סדר הדין האזרחי מעניקה לבית המשפט סמכות למנות מומחה מטעמו לאחר שניתנה לבעלי הדין הזדמנות להשמיע את עמדתם בנושא.

חיסרון כיס ומשמעותו

השילוב של שתי התקנות הללו מעניק לבית המשפט סמכות משמעותית. בית המשפט רשאי ("מטעמים שיירשמו") לפטור תובע מהגשת חוות דעת רפואית ולמנות מומחה מטעמו.

עם זאת, חשוב לזכורי כי זהו חריג לכלל והלכה פסוקה היא שבקשה מסוג זה לא תענה כדבר שבשגרה.

בפסיקת בתי המשפט נקבע כי תובע שמבקש מבית המשפט למנות מומחה רפואי צריך להוכיח "נסיבות של ממש". אמנם חיסרון כיס הוכר כהצדקה אפשרית, אך אין הדבר עומד בפני עצמו. תובע שטוען שהוא לא יכול לממן חוות דעת רפואית צריך להראות שתביעתו היא איננה תביעת סרק אלא יש מאחוריה יסוד וטענה שראויה להיטען. כלומר, ראיה לכאורה או "ראשית ראיה".

חולה סיעודי שגר עם אמו

מתי הדברים אכן מצדיקים מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט? הנה דוגמה למקרה שנדון בבית המשפט השלום בתל אביב-יפו. מדובר על תביעה שעסקה בתגמולים מכוח ביטוח סיעודי קבוצתי של קופת חולים לאחר תאונת עבודה שגרמה לנזק רב מערכתי. התובע טען כי לאור מצבו הכלכלי הקשה יש לפטור אותו מהגשת חוות דעת רפואית. חברת הביטוח טענה מנגד כי התובע צריך להגיש חוות דעת רפואית כנדרש מתקנות סדר הדין האזרחי. לגבי מצבו הכלכלי של התובע, חברת הביטוח טענה כי יש לו "הכנסות נוספות" מעבר למה שהוצהר על ידו.

בית המשפט בחן את טענות הצדדים וקבע כי דין הבקשה להתקבל.

הודגש כי התובע, כבן 30, גר בדירה שכורה עם אמו, וההכנסות המשותפות של השניים (קצבת נכות, עבודת התובע וקצבה זקנה של האם) בקושי מספיקים לכלכל את הוצאות משק הבית.

בחברת הביטוח ניסו לטעון שהתובע הגיש תביעת נזיקין בגין פגיעתו שאמורה להניב לו סכום כסף. עם זאת, חברת הביטוח לא הרחיבה בנושא ולא מסרה מידע אודות גורל התביעה או השלב שבו היא מצויה. בית המשפט ציין גם שחברת הביטוח לא ביקשה לחקור את אמו של התובע ואפשר להסיק מכך שהתביעה הנזיקית טרם הסתיימה.

לגבי הסוגיה של "ראשית ראייה" נקבע כי התובע עמד בנטל הנ"ל. הודגש כי אין מחלוקת שהתובע הוא בעל נכות של 100% אשר המוסד לביטוח לאומי (וגם חברת הביטוח) הכירו בו כזקוק לעזרה סיעודית. זאת ועוד, חברת הביטוח שילמה לתובע תגמולים במשך למעלה משנה והתביעה עסקה בהחלטתה להפסיק את התשלום. כאשר בית המשפט בחן את הערכת התפקוד שעליה חברת הביטוח התבססה בהחלטתה נמצא כי המומחה מטעמה כתב שהתובע לא מתמצא בזמן ומצוי בדיכאון. כלומר, ראייה לכאורה לכך שהוא אכן תשוש נפש וזכאי לכספי הביטוח.

לעיון בפסק הדין המלא – ת"א 34488-11-13 י' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ.

לסיכום

חוות דעת רפואית היא תנאי סף מהותי להגשת תביעות ביטוח בתחום של נזקי גוף. אמנם מדובר בחוות דעת שעלולה להיות יקרה אך במקרים מסוימים אפשר להתגבר על חסרון כיס באמצעות מינוי מומחה על ידי בית המשפט. עם זאת, בית המשפט לא נענה בנקל לכל בקשה של מינוי מומחה על ידו. במידה שהמבוטח לא מסוגל לשאת בעלות חוות הדעת הרפואית כדאי להיוועץ עם עורך דין הבקיא בתחום בכדי לשקול את הצעדים העתידיים נוכח הנסיבות הספציפיות של המקרה.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      דיני ביטוח

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות ביטוח

      • תביעת ביטוח לאחר פציעה

        22.04.20

        אהלן , לפניי כ 6 שנים נפצעתי פציעת ספורט קשה במסגרת חוג ספורט אשר לקחתי בו חלק. הפציעה הייתה שבר בזרוע אשר הוביל לניתוח , פגיעה זמנית בעצב שהביא לשי

        מאת: צליל

      • פגיעה מאחור

        20.03.20

        ברמזור פניה שמאלה נפגעתי מאחור ע"י רכב שגרם לטוטל לוס. הפוגע ממציא סיפורים למבטח שלו. האם פגיעה ברכב מאחור מזכה הנפגע בנזקיו. או שהמבטח כדי לא לשלם

        מאת: זלמן א

      • תצהיר/כתב הגנה נגדי

        18.02.20

        עשיתי תאונת דרכים שבה כל אחד מהצדדים טען שהאחר אשם . אני תיקנתי את הרכב ללא קבלות במחיר יותר נמוך ולא תבעתי את חברת הביטוח בגלל העדפה לתקן בתשלום נמוך

        מאת: שיראל שיר