מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

הדרך הבטוחה לקבלת תגמולים מחברת ביטוח

שלבי תביעה

שלבי טיפול ראשונים

ברשותכם פוליסת ביטוח ואירע לכם מקרה ביטוח (מצב המזכה על פי הפוליסה בתגמול)?

ראשית, מוטלת עליכם על פי חוק (לרוב הדבר מעוגן גם בתנאים הכלליים של הפוליסות) לפנות אל חברת הביטוח ולמסור לה הודעה על קרות מקרה הביטוח. על פי סעיף 22 של חוק חוזה הביטוח די בהודעה, ואין כל חובה כי ההודעה תיעשה בכתב. הווה אומר, די במסירת הודעה בטלפון אל מוקד חברת הביטוח, או סוכן הביטוח שלה.

יחד עם זאת למסירת ההודעה ישנה חשיבות, ולכן אנו ממליצים לכם להעביר את ההודעה גם בכתב ולאשר קבלתה, או לחילופין, לא להתעכב בהגשת תביעת ביטוח, עליה יורחב בהמשך.

למסירת ההודעה כאמור ישנה חשיבות. חברות הביטוח מנסות לעיתים להתחמק מתשלום כליל של תגמולי הביטוח, או חלקם, בטענה כי לא דווח להם על קרות מקרה הביטוח במועד. על מנת למנוע סיטואציה זו, מומלץ להעביר לחברת הביטוח הודעה בהקדם ככל הניתן.

חשוב להבין, כי חברת הביטוח אינה יכולה להתחמק מתשלום אך בגלל שלא נמסרה הודעה מיד לאחר קרות מקרה הביטוח, או בכלל לא. ככל והגשתם תביעת ביטוח בתוך תקופת ההתיישנות, אך לא מסרתם הודעה כפי המוטל עליכם כאמור, על חברת הביטוח להראות כי בשל אי מסירת ההודעה נגרם לה נזק, אשר אינו ניתן לתיקון.

מלבד למסירת הודעה כאמור, על המבוטח להגיש לידי חברת הביטוח תביעת ביטוח בכתב.

כבר עתה חשוב לנו להבהיר – אמנם חוק חוזה הביטוח נוקב בסעיף 23 לחוק בלשון "תביעה" אך אין המדובר בתביעה המוגשת לערכאה שיפוטית, אלא תביעת ביטוח במובן של דרישה. כלומר, על המבוטח להגיש דרישה כספית. לכל חברת ביטוח יש טופסי תביעה שונים, המשתנים גם מפוליסה לפוליסה.

מדוע חשוב להגיש גם "תביעה"?

חשוב להגיש תביעות ביטוח גם בסמוך ככל הניתן למקרה הביטוח משום שאם לא תוגש תביעה, חברת הביטוח לא תפעל לבירור חבותה על פי הפוליסה, ולא תעביר לכם את תגמולי הביטוח להם הינכם זכאים על פי הפוליסה. סעיף 23 הנ"ל קובע כי רק לאחר שהמבוטח מסר לחברת הביטוח הודעה והגיש תביעה, תפעל חברת הביטוח לבירור חבותה על פי הפוליסה. בנוסף, קובע סעיף 27 כי תגמולי הביטוח ישולמו בתוך 30 ימים משנמסרו לחברת הביטוח מלוא המסמכים והמידע הדרוש לה לבירור חבותה.

ברי, כי אם לא תוגש תביעה, חברת הביטוח לא תפעל לבירור חבותה, לא יתבקשו מסמכים (ככל והדבר דרוש בכלל) וחברת הביטוח תוכל להתחמק מתשלום תגמולים במועד.

מנגד, מסירת הודעה וטפסי תביעת ביטוח בשלב מוקדם, ייאלצו את חברת הביטוח לפעול במהרה ולשלם את תגמולי הביטוח בתוך 30 ימים מיום שקיבלה לידיה את כל המסמכים והמידע הדרוש לה.

אי תשלום תגמולי ביטוח במועד עשוי להעמיד את חברת הביטוח בפני סנקציה – תשלום ריביות!

ממה צריך להיזהר בעת הגשת "טופסי תביעה"?

לרוב, מוגשות תביעות ביטוח לאחר ובסמוך לאירוע הביטוחי, כאשר באותו שלב המבוטח אינו מעלה על דעתו בכלל אפשרות של דחיית תביעתו וסומך על חברת הביטוח כי תעמוד לימינו בעת צרה ותשלם לו את התגמולים המגיעים לו. לכן גם, מבוטחים רבים לא נותנים מספיק תשומת לב לפרטים הקטנים שבטופסי התביעה, ממלאים ושולחים. או אז הם מגלים, כי חברת הביטוח מערימה קשיים ולא משלמת במהרה, כפי שצפו קודם לכן.

כך, נתלות חברות הביטוח על תיאור שונה בטופסי תביעת הביטוח מכפי שנמסר ב "הודעה" או במקור אחר (כגון: הודעה במשטרה, בקופ"ח וכו'), מסמכים רפואיים, או מסמכי מומחים (כגון: מהנדסים, שמאים וכו'). לפיכך, אסור בתכלית האיסור למסור בטופסי תביעת ביטוח פרטים שאינכם יודעים כי הם נכונים בפירוש. בכל מקרה אחר, מומלץ להותיר הדבר בניסוח כללי, כגון: "למיטב ידיעתי", "זיכרוני", "לא זוכר", "לא בטוח".

כך גם, אסור לנקוב בסכום עליו הינכם עומדים, משום שייתכן מאוד שזמן קצר לאחר מכן תגלו שהסכום שדרשתם היה נמוך מהתגמול לו אתם זכאים על פי הפוליסה, אך אז הדבר יקשה עליכם עד מאוד בהתמודדות עם חברת הביטוח.

החובה לשתף עם המבטח ונציגיו פעולה

על פי סעיף 23 של חוק הביטוח, על המבוטח להעביר למבטח את כל המסמכים הדרושים לו, בתוך פרק זמן סביר. עוד קובע הסעיף, כי המבוטח לסייע לחברת הביטוח ככל הניתן להשיג מסמכים אשר אינם נמצאים ברשותו.

כאשר המבוטח אינו ממלא אחר חובתו זו, הוא עשוי למצוא את עצמו מתמודד אם טענה כי "הכשיל את בירור החבות" וכי די בנימוק זה כדי לדחות את תביעתו.

כאן, מתעוררת אפוא שאלה שעומדת פעמים רבות במחלוקת במקרים של תביעות ביטוח שנדחו ואשר מגיעות לפתחו של בית המשפט – היכן נעצר קו הגבול ? האם למשל יכולה חברת הביטוח לבקש מהמבוטח לייצר לה מסמכים שאינם ברשותו? האם יכולה חברת הביטוח לדרוש מהמבוטח להמציא לה מסמכים המצויים אצל צד ג' שאינו המבוטח אך בקשר עימו? שהרי, אם לא ימציא את המבוקש, סביר להניח שחברת הביטוח תדחה את תביעתו ואף תטען להכשלת בירור החבות על ידי המבוטח.

ובכן, ניתן למצוא בפסיקה התייחסות רבה לעניין זה. כך למשל, הפסיקה קובעת כי לא ניתן לחייב מבוטח "לייצר" מסמכים שאינם קיימים, ולא ניתן לדרוש ממנו להמציא מסמכים שאינם בשליטתו אלא בידי צד ג'.כך גם, חברת הביטוח אינה יכולה לחייב מבוטח לפנות להוצאת צו לקבלת מסמכים המצויים בידי צד שלישי [ת.א 1053/07 לוי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ].

יתירה מכך, חברת הביטוח אינה יכולה להתעטף במילת הקסם "הכשלת בירור חבות" בדחיית תביעת ביטוח, ועל מנת שתתקבל דחייתה, עליה לעמוד במספר תנאים: [א] לא קוימה החובה, או לא קוימה במועד [ב] אין סיבות מוצדקות לאיחור [ג] האיחור מנע מן המבטח לברר את חבותו [ד] האיחור הסב למבטח נזק, אשר היה נמנע אילו היתה נמסרת הודעה במועד.

טרם סיום נקודה זו, נבקש להתייחס לעניין נוסף והוא – חוקרי ביטוח. על נושא זה נרחיב במאמרים אחרים באתר. יחד עם זאת, כבר עתה נאמר, כי כאשר מבוטח מיוצג על ידי עורך דין, אסור לחברת הביטוח ולנציגיה, לרבות חוקרי ביטוח, ליצור קשר עם המבוטח במסגרת בירור החבות שלא באמצעות עורכי דינו. מלבד להפרה של הזכות של אדם להיות מיוצג, הדבר מהווה גם הפרה בוטה של כללי האתיקה של לשכת עורכי הדין, ונציגיה המשפטיים של חברת הביטוח עשויים להיות חשופים לסנקציה.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

דיני ביטוח

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות ביטוח

  • שאלה בנושא תביעת פנסיית נכות

    02.05.19

    ברשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת פנסיית נכות יש לצרף טופס 101. מה המשמעות בהגשת הטופס הזה? והאם היא רלוונטית גם במקרה בו המבקש עובד? תודה!

    מאת: אפרת לוי

  • פיצוי עובד שנפגע בעבודה

    17.04.19

    האם חברת ביטוח רשאית להימנע מלשלם פיצוי לעובד שנפגע בעת עבודה במפעל למרות שלמפעל היתה פוליסת חבות מעבידים לאור העובדה שהמיפעל לא מילא אחר הוראות סוקר

    מאת: בנימין קפלן

  • חישוב תגמולי ביטוח

    02.12.18

    שלום, ברשותי פוליסת ביטוח אכ"ע עיסוקית. חברת הביטוח הכירה באכ"ע מלא במקצוע שלי והפוליסה מאפשרת לי לעבוד בעיסוק אחר. הפיצוי החודשי יחושב באופן הבא:

    מאת: ניבר