דו"ח הפקת לקחים של משרד הבריאות

האם אנחנו זוכים לטיפול רפואי מקצועי וקפדני מספיק בקופות החולים ובבתי החולים? לא בטוח. דו"ח שפרסם לאחרונה נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, מציג ממצאים מדאיגים בנוגע לאיכות ומקצועיות הטיפול במערכת הרפואית בישראל. הנציבות סוקרת בדו"ח 100 מקרים שאירעו בזמן האחרון בבתי חולים ומרפאות, אשר עלה בהם חשד להפרת נהלים או הסתיימו בתוצאה חריגה, כלומר בנזק או מוות בלתי-סבירים שנגרמו למטופל. ברוב המקרים, אותם בחן נציב הקבילות על בסיס דו"חות של ועדות בדיקה שהוקמו לצורך ניתוח כל מקרה ומקרה, נמצאו ליקויים משמעותיים בטיפול שקיבלו המטופלים.

דו"ח זה עשוי להסביר את ריבוי תביעות הרשלנות הרפואית שמוגשות לבתי-המשפט בשנים האחרונות ע"י מטופלים, ומצביעות אף הן, לעיתים קרובות, על התנהלות לקויה ובלתי-סבירה מצד רופאים ומוסדות רפואיים בישראל. כך, הדו"ח חושף רשימה ארוכה של כשלים, ובהם: תקלות בציוד רפואי או שימוש לא מיומן בציוד, הימנעות מבדיקות הדמיה חיוניות, התרשלות בטיפול ובמעקב אחר מצב המטופל, חוסר תיאום בין אנשי הצוות הרפואי ומתן תרופות במינון שגוי.

הנה מספר דוגמאות מתוך המקרים שהדו"ח סוקר וגם כמה מהמסקנות הכלליות המובאות בו.

כשלים בפעולות רפואיות: הנער נותר משותק בעקבות החדרת גז לדמו

בדו"ח מוצגת שורה ארוכה של מקרים בהם ציוד רפואי, דוגמת מכונת הנשמה, הופעל באופן שגוי במהלך טיפול או ניתנו עירויי דם ותרופות במינון גבוה או נמוך מדי או בדרך לא תקינה.

לדוגמה, מתואר מקרה בו נער בן 14 נותר עם נזק מוחי בלתי-הפיך ושיתוק בארבע גפיו בעקבות ניתוח כריתת תוספתן, שנחשב לבטוח יחסית. במהלך הניתוח הוחדר בטעות גז CO2 למחזור הדם של הנער במקום לחלל בטנו, וכך נגרמה התוצאה הקשה. לפי מסקנות וועדת הבדיקה והנציב, ניתן היה למנוע זאת לו הצוות היה פועל לפי המלצות של מומחים בתחום, ומבצע מבעוד מועד ניסיון שאיבה באמצעות המחט שהוחדרה לגופו של הנער. כך ניתן היה לגלות שהמחט הוחדרה בטעות לווריד. כמו כן, התקלה אובחנה מאוחר מדי, נוכח ההנחה השגויה של הצוות, כי מצוקתו של הנער נובעת מדימום מאסיבי.

באופן כללי, מצביעה הנציבות על מספר בעיות שהתגלו במקרים שנבחנו, כמו חוסר ניסיון  של אנשי הצוות בביצוע פעולות חודרניות וחוסר התמצאות בציוד חדש, העדר ידע מספיק לגבי תרופות ונהלי השימוש בהן, שימוש לא מספיק באמצעי הדמיה ומעקב לא קפדני מספיק אחרי מצבם של מטופלים. הנציב ממליץ, בין השאר, לדאוג להכשרה מקצועית של הצוות ברמה הגבוהה ביותר, להיצמד לנהלים קפדניים בנוגע להליכים רפואיים ומתן תרופות ולהיעזר במנגנוני התראה על תקלות.

אבחון שגוי: בת 37 נפטרה עקב סיבוך בניתוח שרוול שזוהה באיחור

ברבים מהמקרים המוצגים בדו"ח, נמצא כי בעיה רפואית או מצוקה של מטופל לא זוהתה בזמן – אם לפני הטיפול או אחרי הטיפול – והדבר הוביל לסיבוכים ובמקרים מסוימים גם למוות. הדו"ח מצביע על מספר מקרים בהם בירור סימני מצוקה אצל מטופלים נעשה באופן איטי מדי ולא יעיל מספיק ולעיתים תוך התעלמות מממצאים שהתגלו בבדיקות, כולל בדיקות הדמיה. נקבע גם, כי בחלק מהמקרים חוסר ניסיון של הצוות הרפואי הוביל להחלטות רפואיות שגויות.

כך, במקרה מסוים, גבר בן 32 נפטר במהלך העברתו לבית החולים, בעקבות התנקבות במעי שזוהתה אצלו רק כעבור חמישה שבועות מאז תלונתו הראשונה על כאבי בטן, על אף שנבדק ע"י מספר רופאים. במקרה אחר, אישה בת 37, שעברה ניתוח שרוול לקיצור קיבה, נפטרה עקב סיבוכים שנוצרו לאחר הניתוח ולא זוהו בזמן, למרות שבלילה שאחרי הניתוח הייתה התדרדרות ברורה במצבה. רק לפנות בוקר בוצעה לה בדיקת CT שגילתה דלף מהקיבה, אולם המאמצים להציל את חייה עלו בתוהו. לפי מסקנות התחקיר שנערך, האיחור בזיהוי הבעיה היה בלתי-מוצדק ונבע מהערכות מצב שגויות של הצוות הרפואי ומהיוועצות בלתי-מספקת בין אנשי הצוות.

מיילדות וגיניקולוגיה: הדופק העוברי זוהה כדופק האם, והעובר נפטר

בדו"ח מוקדש פרק נפרד לתחום הגיניקולוגיה, שעוסק ברובו בלידות שהסתיימו במות היולדת או במות העובר. בחלק מהמקרים, התוצאה הסופית הטראגית יוחסה לטעות באבחון. לדוגמה, במקרה מסוים, עובר נפטר, לאחר שלא זוהתה אצלו מצוקה בשעות שקדמו ללידה. דופק האם, כפי שהתגלה בבדיקת מוניטור, זוהה בטעות כדופק העוברי, וכתוצאה מכך, העובר חולץ מבטן האם באיחור רב מדי (ראו בנוסף, מקרה דומה אשר טופל על ידי משרדנו, בו נקבע כי בית החולים שיבא התרשל בניטור דופק עוברי).

בחלק אחר של המקרים, מצביע הדו"ח על כשלים כגון מעורבות בלתי מספקת של רופא בכיר, איחור בזיהוי מצב מסכן חיים, התעלמות מתוצאות בדיקות מעבדה וטיפול תומך הססני.

במקרה מסוים, למשל, יולדת בת 32 נפטרה בעקבות תסחיף מי שפיר ודימום מאסיבי שעות ספורות אחרי הלידה. לפי מסקנות הדו"ח, הצוות גילה מסירות כלפי היולדת, אך נפלו פגמים בהתנהלותו. בין השאר נקבע, כי היולדת לא טופלה ע"י מנהל מקרה בכיר, שתפקידו לכוון את הטיפול, לעקוב אחר מדדים ובדיקות ולהזמין עזרה, כי לא הייתה תקשורת יעילה בין הרופאה המרדימה לבין הגיניקולוגים וכי היה צריך לבצע ליולדת סקירה של חלל הרחם בחדר ניתוח ולא בחדר לידה, שבו אין מערכת תמיכה מספקת. עוד נמצא, כי התשובות לבדיקות הדם שנערכו ליולדת התעכבו יתר על המידה ושתורן המעבדה לא יידע את הצוות על ממצאים מדאיגים שהתגלו בבדיקה שנערכה ליולדת.

נופלים בין הכיסאות: התינוק לא הועבר בזמן לטיפול נמרץ ומת מדלקת ריאות

פרק נוסף בדו"ח מוקדש לכשלים שאירעו בעת העברת מטופל ממסגרת רפואית אחת לאחרת או כאשר שהה במסגרת רפואית זמנית, כמו חדר מיון. הדו"ח מצביע על כך שמטופלים השוהים במסגרת רפואית זמנית או מועברים בין מוסדות מועדים יותר ל"נפילה בין הכיסאות". בין השאר, נמצאו כשלים כמו: שיהוי בהעברת מטופלים למסגרת הרפואית המתאימה, העברת מטופלים בין מסגרות בלי היערכות מתאימה ואי-העברת מידע בין צוותים במסגרות שונות.

כך, באחד המקרים, תינוק בן ארבעה חודשים נפטר מדלקת ריאות, לאחר שלא זוהתה בזמן החמרה במצבו בבית החולים והוא הועבר מאוחר מדי לטיפול נמרץ בבית חולים אחר. עפ"י המסקנות בדו"ח, לא בוצע לתינוק ניטור הולם במהלך שהותו בבית החולים הראשון ולרופאה שליוותה אותו לבית החולים השני לא היה ניסיון בהחייאת ילדים. כמו כן, הדו"ח מותח ביקורת על כך שבבית החולים הראשון אין יכולת להעניק טיפול נמרץ לילדים.

במקרה אחר, יולדת בת 33 שסבלה מרעלת הריון קשה, לקתה בדום לב ונותרה עם פגיעה נויורולוגית, אחרי שהועברה ממחלקת יולדות לביצוע בדיקת CT. ועדת הבדיקה קבעה כי היולדת הועברה לבדיקת ה-CT עם ציוד נלווה לא מתאים דיו לצורך ניטור והנשמה וכי מוטב היה להעבירה לטיפול נמרץ לפני העברתה לבדיקה. בהמשך לכך הדגיש הנציב, כי קיימת חשיבות גדולה להבטחת שמירה קפדנית על החולה בעת שהותו במכון הדמיה וכי ייתכן שצריך לקובע שחולה שמצבו מתדרדר יועבר לטיפול נמרץ לפני העברתו למכון ההדמיה.

מה הלאה?

הדו"ח בהחלט מטריד ומחדד את ההבנה, כי אין להתייחס ביראת קודש להחלטות המתקבלות ע"י צוותים רפואיים במוסדות הבריאות השונים. יש לקוות כי המוסדות הרפואיים יפנימו את הממצאים המופיעים בדו"ח ויפיקו את הלקחים המתאימים, לטובת כולנו.

במקביל, חשוב כי שמטופלים וקרוביהם יעמדו על זכותם לקבל מהצוות הרפואי את מלוא המידע הנדרש הנוגע לטיפול ויתריעו בפני הצוות על ליקויים ותקלות שהבחינו בהם.

שאלות נפוצות

מהם ממצאי דוח נציבות קבילות הציבור?

דוח נציבות קבילות הציבור אשר בחן אירועים חריגים במוסדות הבריאות מצא ליקויים חמורים בטיפול הרפואי שניתן למטופלים.

אילו ליקויים נמצאו בדוח נציבות קבילות הציבור?

הדוח תיעד ליקויים בהפעלתו של הציוד הרפואי ובמתן תרופות למטופלים, ליקויים בתחום הכירורגיה, גניקולוגיה, מיילדות, פסיכיאטריה, רפואת ילדים ועוד.

מדוע יש כשלים רפואיים?

הכשלים הרפואיים נובעים בין היתר מחוסר ניסיון של צוות רפואי, אי הטמעה של נהלי השימוש בתרופות, העברת מידע לקויה בין מחלקות, מעקב רשלני אחר מצב החולים, העדר נהלים לפעולות רפואיות מסוימות, ועוד.

מהם ממצאי הדוח בנוגע לרשלנות רפואית בגניקולוגיה?

הדוח תיעד אירועים קשים בהם היולדות או העוברים נפטרו עקב ניטור עובר לא תקין, מעקב לקוי אחר מצב היולדת, תת איוש של המחלקות, אי זיהוי מצוקה עוברית, איחור בנקיטת צעדים ועוד.

אילו כשלים נמצאו במעבר בין מוסדות רפואיים?

בדוח נמצא כי מטופלים הועברו למוסדות רפואיים מתאימים באיחור, המוסד השולח לא וידא כי המוסד הקולט ערוך להתמודד עם מצב המטופל, וכי העברת המידע בין המוסדות השולחים לקולטים הייתה לקויה.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635







    עדכונים



      רשלנות רפואית

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום רשלנות רפואית

      • חיסון קורונה

        04.03.21

        שלום רציתי לדעת אם קיבלתי חיסון שני לקורונה 18 ימים אחרי החיסון הראשון ולא כ21 ימים לפחות כפי שצריך ומאז החיסון אני סובל מתופעות לוואי לא נעימות בכלל

        מאת: אור

      • ניתוח אף

        21.02.21

        שלום, רציתי לדעת האם יש הצדקה לתביעת רשלנות רפואית. עברתי ניתוח אף ב 2018 תחת הרדמה כללית. בייעוץ נאמר שיתבצע יישור מחיצה אך לא דובר על השתלת סחוס מ

        מאת: שיר

      • מקרה הפלה כתוצאה מרשלנות רפואית

        15.02.21

        איך אפשר לתבוע ? לפי המסמכים אפשר לראות שהיתה רשלנות ? מה גודל הפיצוי ?

        מאת: ב.גנץ