מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

ממצאים מדאיגים בנוגע לרמת הטיפול הרפואי בישראל

דו"ח הפקת לקחים של משרד הבריאות

האם אנחנו זוכים לטיפול רפואי מקצועי וקפדני מספיק בקופות החולים ובבתי החולים? לא בטוח. דו"ח שפרסם לאחרונה נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, מציג ממצאים מדאיגים בנוגע לאיכות ומקצועיות הטיפול במערכת הרפואית בישראל. הנציבות סוקרת בדו"ח 100 מקרים שאירעו בזמן האחרון בבתי חולים ומרפאות, אשר עלה בהם חשד להפרת נהלים או הסתיימו בתוצאה חריגה, כלומר בנזק או מוות בלתי-סבירים שנגרמו למטופל. ברוב המקרים, אותם בחן נציב הקבילות על בסיס דו"חות של ועדות בדיקה שהוקמו לצורך ניתוח כל מקרה ומקרה, נמצאו ליקויים משמעותיים בטיפול שקיבלו המטופלים.

דו"ח זה עשוי להסביר את ריבוי תביעות הרשלנות הרפואית שמוגשות לבתי-המשפט בשנים האחרונות ע"י מטופלים, ומצביעות אף הן, לעיתים קרובות, על התנהלות לקויה ובלתי-סבירה מצד רופאים ומוסדות רפואיים בישראל. כך, הדו"ח חושף רשימה ארוכה של כשלים, ובהם: תקלות בציוד רפואי או שימוש לא מיומן בציוד, הימנעות מבדיקות הדמיה חיוניות, התרשלות בטיפול ובמעקב אחר מצב המטופל, חוסר תיאום בין אנשי הצוות הרפואי ומתן תרופות במינון שגוי.

הנה מספר דוגמאות מתוך המקרים שהדו"ח סוקר וגם כמה מהמסקנות הכלליות המובאות בו.

כשלים בפעולות רפואיות: הנער נותר משותק בעקבות החדרת גז לדמו

בדו"ח מוצגת שורה ארוכה של מקרים בהם ציוד רפואי, דוגמת מכונת הנשמה, הופעל באופן שגוי במהלך טיפול או ניתנו עירויי דם ותרופות במינון גבוה או נמוך מדי או בדרך לא תקינה.

לדוגמה, מתואר מקרה בו נער בן 14 נותר עם נזק מוחי בלתי-הפיך ושיתוק בארבע גפיו בעקבות ניתוח כריתת תוספתן, שנחשב לבטוח יחסית. במהלך הניתוח הוחדר בטעות גז CO2 למחזור הדם של הנער במקום לחלל בטנו, וכך נגרמה התוצאה הקשה. לפי מסקנות וועדת הבדיקה והנציב, ניתן היה למנוע זאת לו הצוות היה פועל לפי המלצות של מומחים בתחום, ומבצע מבעוד מועד ניסיון שאיבה באמצעות המחט שהוחדרה לגופו של הנער. כך ניתן היה לגלות שהמחט הוחדרה בטעות לווריד. כמו כן, התקלה אובחנה מאוחר מדי, נוכח ההנחה השגויה של הצוות, כי מצוקתו של הנער נובעת מדימום מאסיבי.

באופן כללי, מצביעה הנציבות על מספר בעיות שהתגלו במקרים שנבחנו, כמו חוסר ניסיון  של אנשי הצוות בביצוע פעולות חודרניות וחוסר התמצאות בציוד חדש, העדר ידע מספיק לגבי תרופות ונהלי השימוש בהן, שימוש לא מספיק באמצעי הדמיה ומעקב לא קפדני מספיק אחרי מצבם של מטופלים. הנציב ממליץ, בין השאר, לדאוג להכשרה מקצועית של הצוות ברמה הגבוהה ביותר, להיצמד לנהלים קפדניים בנוגע להליכים רפואיים ומתן תרופות ולהיעזר במנגנוני התראה על תקלות.

אבחון שגוי: בת 37 נפטרה עקב סיבוך בניתוח שרוול שזוהה באיחור

ברבים מהמקרים המוצגים בדו"ח, נמצא כי בעיה רפואית או מצוקה של מטופל לא זוהתה בזמן – אם לפני הטיפול או אחרי הטיפול – והדבר הוביל לסיבוכים ובמקרים מסוימים גם למוות. הדו"ח מצביע על מספר מקרים בהם בירור סימני מצוקה אצל מטופלים נעשה באופן איטי מדי ולא יעיל מספיק ולעיתים תוך התעלמות מממצאים שהתגלו בבדיקות, כולל בדיקות הדמיה. נקבע גם, כי בחלק מהמקרים חוסר ניסיון של הצוות הרפואי הוביל להחלטות רפואיות שגויות.

כך, במקרה מסוים, גבר בן 32 נפטר במהלך העברתו לבית החולים, בעקבות התנקבות במעי שזוהתה אצלו רק כעבור חמישה שבועות מאז תלונתו הראשונה על כאבי בטן, על אף שנבדק ע"י מספר רופאים. במקרה אחר, אישה בת 37, שעברה ניתוח שרוול לקיצור קיבה, נפטרה עקב סיבוכים שנוצרו לאחר הניתוח ולא זוהו בזמן, למרות שבלילה שאחרי הניתוח הייתה התדרדרות ברורה במצבה. רק לפנות בוקר בוצעה לה בדיקת CT שגילתה דלף מהקיבה, אולם המאמצים להציל את חייה עלו בתוהו. לפי מסקנות התחקיר שנערך, האיחור בזיהוי הבעיה היה בלתי-מוצדק ונבע מהערכות מצב שגויות של הצוות הרפואי ומהיוועצות בלתי-מספקת בין אנשי הצוות.

מיילדות וגיניקולוגיה: הדופק העוברי זוהה כדופק האם, והעובר נפטר

בדו"ח מוקדש פרק נפרד לתחום הגיניקולוגיה, שעוסק ברובו בלידות שהסתיימו במות היולדת או במות העובר. בחלק מהמקרים, התוצאה הסופית הטראגית יוחסה לטעות באבחון. לדוגמה, במקרה מסוים, עובר נפטר, לאחר שלא זוהתה אצלו מצוקה בשעות שקדמו ללידה. דופק האם, כפי שהתגלה בבדיקת מוניטור, זוהה בטעות כדופק העוברי, וכתוצאה מכך, העובר חולץ מבטן האם באיחור רב מדי (ראו בנוסף, מקרה דומה אשר טופל על ידי משרדנו, בו נקבע כי בית החולים שיבא התרשל בניטור דופק עוברי).

בחלק אחר של המקרים, מצביע הדו"ח על כשלים כגון מעורבות בלתי מספקת של רופא בכיר, איחור בזיהוי מצב מסכן חיים, התעלמות מתוצאות בדיקות מעבדה וטיפול תומך הססני.

במקרה מסוים, למשל, יולדת בת 32 נפטרה בעקבות תסחיף מי שפיר ודימום מאסיבי שעות ספורות אחרי הלידה. לפי מסקנות הדו"ח, הצוות גילה מסירות כלפי היולדת, אך נפלו פגמים בהתנהלותו. בין השאר נקבע, כי היולדת לא טופלה ע"י מנהל מקרה בכיר, שתפקידו לכוון את הטיפול, לעקוב אחר מדדים ובדיקות ולהזמין עזרה, כי לא הייתה תקשורת יעילה בין הרופאה המרדימה לבין הגיניקולוגים וכי היה צריך לבצע ליולדת סקירה של חלל הרחם בחדר ניתוח ולא בחדר לידה, שבו אין מערכת תמיכה מספקת. עוד נמצא, כי התשובות לבדיקות הדם שנערכו ליולדת התעכבו יתר על המידה ושתורן המעבדה לא יידע את הצוות על ממצאים מדאיגים שהתגלו בבדיקה שנערכה ליולדת.

נופלים בין הכיסאות: התינוק לא הועבר בזמן לטיפול נמרץ ומת מדלקת ריאות

פרק נוסף בדו"ח מוקדש לכשלים שאירעו בעת העברת מטופל ממסגרת רפואית אחת לאחרת או כאשר שהה במסגרת רפואית זמנית, כמו חדר מיון. הדו"ח מצביע על כך שמטופלים השוהים במסגרת רפואית זמנית או מועברים בין מוסדות מועדים יותר ל"נפילה בין הכיסאות". בין השאר, נמצאו כשלים כמו: שיהוי בהעברת מטופלים למסגרת הרפואית המתאימה, העברת מטופלים בין מסגרות בלי היערכות מתאימה ואי-העברת מידע בין צוותים במסגרות שונות.

כך, באחד המקרים, תינוק בן ארבעה חודשים נפטר מדלקת ריאות, לאחר שלא זוהתה בזמן החמרה במצבו בבית החולים והוא הועבר מאוחר מדי לטיפול נמרץ בבית חולים אחר. עפ"י המסקנות בדו"ח, לא בוצע לתינוק ניטור הולם במהלך שהותו בבית החולים הראשון ולרופאה שליוותה אותו לבית החולים השני לא היה ניסיון בהחייאת ילדים. כמו כן, הדו"ח מותח ביקורת על כך שבבית החולים הראשון אין יכולת להעניק טיפול נמרץ לילדים.

במקרה אחר, יולדת בת 33 שסבלה מרעלת הריון קשה, לקתה בדום לב ונותרה עם פגיעה נויורולוגית, אחרי שהועברה ממחלקת יולדות לביצוע בדיקת CT. ועדת הבדיקה קבעה כי היולדת הועברה לבדיקת ה-CT עם ציוד נלווה לא מתאים דיו לצורך ניטור והנשמה וכי מוטב היה להעבירה לטיפול נמרץ לפני העברתה לבדיקה. בהמשך לכך הדגיש הנציב, כי קיימת חשיבות גדולה להבטחת שמירה קפדנית על החולה בעת שהותו במכון הדמיה וכי ייתכן שצריך לקובע שחולה שמצבו מתדרדר יועבר לטיפול נמרץ לפני העברתו למכון ההדמיה.

מה הלאה?

הדו"ח בהחלט מטריד ומחדד את ההבנה, כי אין להתייחס ביראת קודש להחלטות המתקבלות ע"י צוותים רפואיים במוסדות הבריאות השונים. יש לקוות כי המוסדות הרפואיים יפנימו את הממצאים המופיעים בדו"ח ויפיקו את הלקחים המתאימים, לטובת כולנו.

במקביל, חשוב כי שמטופלים וקרוביהם יעמדו על זכותם לקבל מהצוות הרפואי את מלוא המידע הנדרש הנוגע לטיפול ויתריעו בפני הצוות על ליקויים ותקלות שהבחינו בהם.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

רשלנות רפואית

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום רשלנות רפואית

  • תביעה עקב פילינג

    11.07.19

    שלום אני עשיתי פילינג אצל קוסמטיקאי והוא פשוט הרס לי את הפנים עם מלא צלקות השאלה שלי איך אני תובע אותו אם אין לי קבלה שמוכיחה שהייתי אצלו

    מאת: כפיר שגיב

  • Right eye misdiag osis

    11.07.19

    שלום, אני אובחן בישראל עם אבחנה לא נכונה בעין ימין, עכשיו הראייה שלי נפגעת והחיים משתנים. אני רק בן 29. בבקשה ייעץ. כל טוב, אלכס

    מאת: Aleks

  • ניתוח כריתת רחם שחלות וחצוצרות

    17.09.18

    שלום נותחתי לפני חודש כריתת רחם עקב צניחה שחלות וחצוצרות. חתמתי על מסמך הסכמה לניתוח כאשר נאמר לי שהרופא שלי הוא המנתח שלי. מסתבר ששני מתמחים ניתחו א

    מאת: רינת