מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

דחיית תביעה בגין "מצב רפואי קודם" או "אי גילוי"

אי גילוי מידע רפואי

העיקרון הבסיסי מאחורי רכישת ביטוח בכלל, וביטוחי חיים ובריאות בפרט, הוא שקיים פער בין הצדדים לעסקה (המבוטח והמבטח) לגבי נתוני העסקה, ועל מנת לגשר על הפער, עורכת חברת הביטוח הליך "חיתום". במסגרתו, חברת הביטוח בודקת את מצבו הרפואי של המבוטח, מעריכה את הסיכויים שיביאו להפעלת הביטוח וקובעת בהתאם את הפרמיה והכיסוי.

כבר עתה נבקש להדגיש, כי פעמים רבות, חברות הביטוח נמנעות מלערוך חיתום רפואי, ומסתפקות ב"חיתום הצהרתי".

בכל מקרה, אם המבוטח לא חושף בפני חברת הביטוח את מצבו הרפואי האמיתי וכפועל יוצא מכך "מצב רפואי קודם" מתגלה בדיעבד, חברת הביטוח יכולה לטעון שהיא איננה חייבת בתשלום התגמולים (או חייבת בתשלום יחסי בלבד). מדובר בעניין מורכב ומהותי שכל אדם שמבוטח בפוליסת ביטוח חיים (או שמתכוון לרכוש פוליסה כאמור) צריך להכיר. פעמים רבות חברות הביטוח נתלות בסייג זה של "מצב רפואי קודם" על מנת להדוף תביעות ביטוח המונחות לפתחן.

ההוראות החדשות לגבי "מצב רפואי קודם"

חשוב להדגיש כי המחוקק הציב קשיים ותנאים בדבר "מצב רפואי קודם". בראש ובראשונה באמצעות תקנות מיוחדות, המגדירות מהו מצב רפואי קודם בתור "מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח בשל מחלה או תאונה". כמו כן, התקנות קובעות כי טענה בדבר סייג לכיסוי העוסק במצב רפואי קודם תוכל להתקיים רק בנוגע למצב רפואי שאובחן באופן מתועד לפחות שנה לפני ההצטרפות לביטוח אצל מבוטחים מתחת לגיל 65 ולפחות חצי שנה אצל מבוטחים מעל גיל זה. כלומר, אם המצב הרפואי הקודם לא תועד ברשומות הרפואיות בפרק הזמן הנ"ל אזי חברת הביטוח לא תוכל לעלות סייג כאמור לדחיית תביעה.

אי גילוי, אימתי?

טענה נוספת שנטענת על ידי חברות ביטוח היא "אי גילוי". כלומר, חברת הביטוח טוענת שהמבוטח ידע על בעיה רפואית ולא גילה אודותיה בשאלון בריאות או בעת ההתקשרות בפוליסת הביטוח. כך אירע למשל לאישה שעניינה נדון בבית המשפט השלום בחיפה (ת.א 17541/04). במקרה זה המבוטחת לא מסרה מידע מלא בהצהרת הבריאות ולא עדכנה אודות מחלות שונות מהן היא סובלת כמו יתר לחץ דם, סוכרת, דלקת פרקים והפרעה שקשורה בלב אשר התגלתה בבדיקת א.ק.ג והביאה להפנייתה לבדיקות נוספות. בשל כך תביעת הביטוח נדחתה והשופטת לא יכלה לעשות דבר אלא רק להבין לרגשותיה של המבוטחת. "ליבי לתובעת הנמצאת במצב רפואי קשה איך אין בידי להושיעה", נכתב בפסק הדין.

חשוב להדגיש כי טענת "אי גילוי" איננה סוף פסוק כלל וכלל. במקרים רבים המבוטח יכול לשמוט את הקרקע תחת עילת דחייה זו מטעמים שונים. למשל, יש לבחון האם המקרה מעיד על אי גילוי בתום לב או אי גילוי בכוונת מרמה. בסיטואציה של אי גילוי בתום לב ייתכן והמבוטח יהיה עדיין זכאי לתגמולי הביטוח שכן הוא לא ניסה לרמות אלא לא הבין את שאלון הבריאות, לא ידע על המצב הרפואי במועד ההתקשרות בפוליסה, לא הפנים את חשיבות העניין לפוליסת הביטוח וכדומה.

במידה שהמבוטח לא גילה על מצב רפואי בחוסר תום לב המצב מסובך יותר, אך עדיין לא בלתי אפשרי. המבוטח יכול עדיין לטעון להגנתו טענות שונות. למשל, שלא קיים קשר בין העדר הגילוי לבין העילה להפעלת הביטוח. בסיטואציות אלה ייתכן והתביעה תתקבל במלואה או למצער המבוטח יהיה זכאי לתגמולים חלקיים. חשוב להדגיש שכשחברת ביטוח מבקשת להוכיח בבית המשפט "כוונת מרמה" עליה להרים נטל כבד מנשוא (שכן מדובר בטענה הנושקת למשפט הפלילי ולא עניין "אזרחי" רגיל).

לסיכום

חברות ביטוח מציגות טענות שונות לדחיית תביעות ביטוח חיים. אם הטענה במכתב הדחייה עוסקת ב"מצב רפואי קודם" או "אי גילוי" יכול להיות שניתן להיאבק בה ברמה המשפטית. ייעוץ נכון ובמועד מוקדם עשוי לסייע. היות שתגמולי ביטוח חיים הם משמעותיים מאד גם למבוטח וגם לבני משפחתו, רצוי לבדוק היטב את טענות חברות הביטוח ולהיוועץ עם גורמים מקצועיים.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

תביעות ביטוח חיים

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות ביטוח חיים

  • זמן סביר לקבלת חוות דעת של חברת הביטוח

    12.09.18

    הי. זומנתי לבדיקות רופאי חברת הביטוח לחוות דעת משפטיות מצידם. עברו 3 חודשים ועדיין לא קיבלתי העתקים מחוות הדעת של המרכזי הבדיקות שלהם. האם זה חרי

    מאת: עינת

  • נפטר מוטב טרם המבוטח (ביטוח חיים)

    25.04.18

    בהצעה לביטוח חיים נקבעו מס׳ מוטבים בפוליסת הביטוח מגן-1 בהגדרות ופרשנות הפוליסה סעיף 9-קביעת המוטב ושינויו סעיף9.5 נפטר מוטב לפני המבוטח,,,,,, סעיף

    מאת: חנוך

  • תביעה

    06.09.17

    שלום-הוגשה תביעה לבית משפט השלום (תביעה קטנה) מהותה של התביעה מחדל שנעשה בתיק הפוליסה המבוטח לא החריג את תגמולי הפוליסה לעיזבון הנתבעת טוענת שתביע

    מאת: חנוך