כלל חברה לביטוח טענה כי על פי בדיקת הרופא הקשישה אינה סיעודית. בית המשפט פסק כי מבחן הערכת התלות צריך שיהא מהותי, איכותי ומעוגן בשכל ישר והיגיון.

דחיית קשישה סיעודית

חברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח סיעודי של קשישה אשר אינה יכולה להתרחץ לבדה, לא שולטת על הסוגרים, סובלת מחוסר יציבות, הגבלה בתנועות הגוף ובעיית ניידות – בתואנה שהקשישה אינה סיעודית לפי הגדרות הפוליסה.

הקשישה המבוטחת לא אמרה נואש ופנתה לקבלת זכויותיה בבית המשפט.

במסגרת ההליכים שהתקיימו בבית משפט השלום בהרצליה, המשיכה כלל ביטוח להחזיק בטענה כי לפי בדיקת הרופא מטעמה הקשישה אינה סיעודית. כמו כן, טענה, כי יש בידיה ממצאי חקירה המעידים כי מצבה של הקשישה אינו כפי שהיא מציגה.

בית המשפט פסק כי מבחן הערכת התלות צריך שיהא מהותי, איכותי ומעוגן בשכל ישר והיגיון. בחינה כמותית כמו זו שנעשתה לקשישה, חוטאת לתכלית הביטוח הסיעודי ומובילה למסקנות שאינן סבירות.

היות והתביעה הוגשה בסדר דין מקוצר ובקשת הרשות להתגונן של המבוטחת נדחתה, נקבע כי התובעת זכאית לתגמולי הביטוח.

רשם בית המשפט: איני כבול לחישובים מלאכותיים

לפי פרטי הפוליסה, המבוטח יהא זכאי לגמלת סיעוד אם אינו מסוגל לבצע עצמאית לפחות 3 פעולות מתוך הפעולות הבאות: להתלבש ולהתפשט, לשלוט על הסוגרים, להתרחץ ולהתגלח, להתנייד, לאכול ולשתות, לקום ולשכב. באשר לכל פעולה, כך לפי לשון הפוליסה, ייבדק אם המבוטח אינו יכול לבצע חלק מהותי (לפחות 50 אחוזים) מהפעולה בכוחות עצמו.

הרשם צחי אלמוג בחן את מבחן הערכת התלות ובדק האם מסקנות הרופא תואמות את ממצאיו. בעשותו כך הדגיש כי הוא אינו כבול לחישובים או מדדים מלאכותיים וכי יבחן כל קריטריון בצורה מהותית והגיונית. עוד ציין אלמוג את עמדתו של הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון, לפיה על המבטחת לבחון האם המבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולה מסוימת, ואין לחלק את הפעולה לתתי-קטגוריות או לחלקי גוף שונים.

מבחן הניידות

הרופא שביצע את הערכת התלות מטעם המבטחת קבע כי המבוטחת אינה מסוגלת ללכת בכוחות עצמה. הוא ציין כי בתוך הבית היא מתהלכת בעזרת מקל הליכה, אך היא מתניידת בכיסא גלגלים מחוץ לבית, אינה מסוגלת לרדת במדרגות ביתה ללא השגחה, ומוגבלת במרחק שהיא מסוגלת ללכת. למרות כל אלה, לא העניק לה הרופא ניקוד בקטגוריה זו.

הרשם קבע כי הניקוד האפסי שהעניק הרופא אינו עולה בקנה אחד עם ממצאיו שלו. הממצאים מעידים על כך שהמבוטחת אינה מסוגלת לבצע חלק מהותי מפעולת הניידות בכוחות עצמה. הפרדה בין הליכה בבית לבין ירידה במדרגות, מתעלמת מתנאי החיים של המבוטחת וסופה בתוצאות בלתי סבירות.

התייחסות למסוגלות ללבישת בגדים

באשר ליכולת ללבוש בגדים ופשיטתם קבע הרופא כי המבוטחת זקוקה לעזרה בגלל כאבים והגבלה בתנועות באזור הגב התחתון. למרות ממצאים אלה גם בקטגוריה זו לא זיכה הרופא את המבוטחת באף ניקוד. הרשם קבע כי אין הלימה בין ממצאיו של הרופא לבין הניקוד "באופן בוטה וחסר הגיון". לדברי הרשם, גם אם המגבלה מתבטאת רק בפלג גוף אחד, פעולת הלבישה נבחנת כמכלול אחד ואין ספק כי המבוטחת אינה יכולה להשלים חלק מהותי מהפעולה בכוחות עצמה.

גם בקטגוריה זו לא נתן הרופא למבוטחת ניקוד וזאת למרות שקבע כי היא זקוקה לעזרה ברחצת פלג גופה התחתון. הרשם הביע תמיהה על מסקנתו הבלתי סבירה של הרופא "הכיצד ניתן לומר כי היא יכולה לבצע באופן עצמאי חלק מהפעולה?" והוסיף כי גם בפוליסה עצמה אין הבחנה בין פלגי הגוף השונים לעניין הרחצה.

איך בודקים שליטה על סוגרים?

המבוטחת דיווחה לרופא על בריחות שתן ועל כך שהיא מחותלת בשעות הלילה. הרופא ציין כי אין כל מסמכים התומכים בטענה זו של המבוטחת מטעם רופא מומחה ולא העניק למבוטחת ניקוד.

על כך השיב הרשם כי לפי הוראות הפוליסה אין המבוטח צריך להוכיח בריחת שתן על ידי חוות דעת רפואית. כמו כן, התרעם הרשם על קביעתו של הרופא בדבר שליטה על הסוגרים – "הכיצד ניתן לציין כי היא שולטת על הסוגרים?" וציין כי אין להפריד בין שעות היום לבין שעות הלילה לצורך קביעה זו.

אין צורך בשלילה מוחלטת של היכולת לביצוע פעולה כדי לקבל גמלת סעד

הרשם קבע כי לאור הממצאים אין ספק כי הקשישה אינה מסוגלת לבצע חלק מהותי של 3 פעולות לפחות, והדגיש כי לצורך זכאות לגמלת סיעוד אין צורך בשלילתה המוחלטת של היכולת לביצוע פעולה, אלא די בכך שהמבוטח אינו יכול לבצע חלק מהותי מן הפעולה בכוחות עצמו.

הרשם דחה את טענת המבטחת לפיה יש בידיה ממצאי חקירה מהם עולה כי מצבה של המבוטחת שונה מזה שהוצג בבדיקה. הוא קבע כי הטענה סתמית ואינה מוסברת ולו בדוחק. נוסף על כך, טענה זו לא הועלתה במכתב הדחייה שמסרה המבטחת למבוטחת, ולפי חובת ההנמקה, אין המבטחת רשאית להעלות טענות שלא הועלו במכתב הדחייה.

[תא"ק 35864-02-16 פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






עדכונים



תביעות סיעוד

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

  • ביטוח סיעודי של הכללית

    03.06.20

    שלום, אני בת 49, עברתי ניתוח ברגל בו אסור לי לדרוך 6 שבועות. אינני יכולה להתקלח לבד, להתלבש לבד חלק תחתון וכן להתנייד. האם יש לי עילה להגיש תביעה לביט

    מאת: אני

  • יפוי כח מתמשך

    08.10.19

    שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

    מאת: יהודית ברלינר

  • ביטוח סיעודי במנורה

    04.09.19

    שלום וברכה! להורים שלי יש ביטוח סיעודי בחברת מנורה כבר הרבה שנים. אמא שלי סובלת מבעיות לב כבר הרבה שנים ועברה גם ניתוח לב פתוח של החלפת שני מסתמים,

    מאת: רחל יום-טוב