הוכחת אי שליטה בסוגרים בתביעת סיעוד ללא חוו"ד | אלמוג-שפירא עו"ד

כך קבע לאחרונה בית משפט השלום. בית המשפט ביסס את החלטתו על דבריה של חברת הביטוח כלל עצמה שטענה בהליך אחר כי הוכחת אי שליטה על הסוגרים הינה עניין משפטי ולא רפואי.

עו"ד רפאל אלמוג
חזרה >

אי שליטה על סוגרים

למבוטחים רבים שביטחו עצמם בביטוח סיעודי מצפה הפתעה לא נעימה: בזמן אמת, חברות הביטוח הסיעודי מערימות קשיים לא מבוטלים. אחת הדרכים בהן המבטחות עושות זאת הינה באמצעות דרישה כי "המצב הסיעודי", כלומר היזקקות לעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יומיות, יוכח אך ורק באמצעות חוות דעת רפואיות. במשך שנים, בתי משפט נטו לקבל את חברות הביטוח אולם לאחרונה חל שינוי כאשר בעוד ועוד ערכאות שיפוט נקבע כי חוות דעת רפואיות אינן הדרך היחידה להוכחת מצב סיעודי. כך חוותה על בשרה חברת הביטוח כלל שטענתה כי מבוטח יכול להוכיח כי הוא אינו שולט על סוגריו רק באמצעות חוות דעת רפואית נדחתה על ידי בית משפט השלום תוך חיובה בהוצאות.

סיפור המעשה

קשיש בן 73 שנה, בוטח על ידי חברת הביטוח כלל בפוליסת סיעוד. הוא הגיש תביעה לקצבת הסיעוד כנגד המבטחת בביטוח הסיעודי. לטענתו הוא עונה על הקריטריונים הנדרשים לקבלת תגמולים, שכן הוא זקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יומיות: ראשית, הוא אינו מסוגל להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו ואינו מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו. כמו כן, הוא אינו שולט על סוגריו. חברת כלל טענה מנגד כי הקשיש הוכיח אומנם שהוא זקוק לעזרת הזולת בביצוע 2 פעולות יום-יומיות, אולם לא הגיש חוות דעת רפואית המוכיחה כי הוא גם אינו שולט על סוגריו (לפי הדין, על מנת להוכיח "מצב סיעודי" על מבוטח להוכיח היזקקות לעזרת הזולת בביצוע לפחות של 3 פעולות יום-יומיות). הקשיש טען מנגד כי אי השליטה על הסוגרים אינו מהווה עניין שברפואה אלא שאלה עובדתית בלבד שאינה מצריכה הגשת חוות דעת רפואית.

בית המשפט פטר את המבקש מהגשת חוות דעת רפואית

בית משפט השלום נעתר לבקשה ופטר את הקשיש מהגשת חוות דעת רפואית להוכחת "היעדר שליטה בסוגרים". כמו כן חויבה חברת כלל בתשלום הוצאות בסכום של 1,500 ₪.

חברת כלל עצמה טענה בעבר כי מדובר בעניין משפטי ולא רפואי

בית המשפט הביא מדברי חברת כלל בסיכומיה בהליך אחר במסגרתו טענה כי "פרשנות ההגדרה של אי שליטה על הסוגרים – מצויה בעולם המשפט… ולא דרך עיניים רפואיות או מדעיות" (ת"צ 15174-04-15). לדבריו, משחברת כלל הבהירה כי פרשנות ההגדרה של אי שליטה בסוגרים, מצויה בעולם המשפט ולא בעולם הרפואי, אין היא יכולה כעת בהליך אחר, לטעון אחרת.

לקיחת תרופות הגורמות אי שליטה בסוגרים אינן הוכחה מספיקה

נקבע כי אומנם הקשיש אינו זקוק לצורך הוכחת קריטריון "היעדר שליטה בסוגרים", לחוות דעת רפואית אלא ההוכחה הינה עובדתית. עם זאת, הפנייה לתרופות אשר לטענת הקשיש גורמות לאי שליטה על סוגריים, אינה הוכחה עובדתית. על כן, כך בית המשפט, ככל שהקשיש ירצה להסתמך על תופעות לוואי של תרופות אותן הוא נוטל, הוא יצטרך להגיש חוות דעת רפואית מתאימה.

החלטה דומה התקבלה לאחרונה

בהחלטתו של בית המשפט בעניין זה ניתן לראות המשך של מגמה עקבית שניכרת בשנים האחרונות בפסיקה. לפני מספר חודשים, פסק גם בית המשפט המחוזי כי מצב סיעודי אינו בהכרח נושא רפואי הדורש הוכחה אך ורק באמצעות חוות דעת רפואית, אלא ניתן להוכיחו גם באמצעים אחרים, כגון באמצעות עדויות והגשת מסמכים רפואיים (רע"א 56599-05-24).

ראו בעניין זה מאמר שפרסמנו לאחרונה: מצב סיעודי ניתן להוכחה גם ללא חוו"ד רפואית.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין

הגשת חוות דעת רפואית לצורך הוכחת מצב סיעודי אינה עניין פשוט. כך, דווקא כאשר מבוטח מצוי במצב קשה ביותר מבחינה בריאותית, נפשית וכספית, הוא נאלץ להוציא כספים רבים, לפנות לרופאים ולעבור בדיקות. בהמשך לכך, אין ספק שמגמת ההקלה בפסיקה בעניין זה היא מבורכת.

עם זאת, הדרישה להגשת חוות דעת רפואית לצורך הוכחת המצב הסיעודי, הינה רק "טריק" אחד בארסנל של חברות הביטוח הסיעודי. בהמשך לכך, בעת הגשת תביעת סיעוד, מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, המכיר את כל תכסיסי חברות הביטוח ויוכל לעזור למבוטח לקבל את מלוא התגמולים להם הוא זכאי.

[ת"א 31888-01-24]

מאמרים נוספים בנושא

חידוש פוליסת סיעוד
עו"ד רפאל אלמוג,
24.07.2016
חברת הראל ניסתה להתנער ממבוטחת תשושת נפש, חרף הנחיות המפקח על הביטוח ששינו לטובה ...קרא עוד
חויבה בריבית עונשית
עו"ד רפאל אלמוג,
05.05.2019
מגדל סירבה לשלם למבוטחה, קשיש בן 84 את תגמולי ביטוח הסיעוד, בטענה כי מצבו ...קרא עוד
בשורה חיובית לחולים סיעודיים
עו"ד רפאל אלמוג,
03.09.2015
תאגיד ביטוח אינו יכול להתעלם ממהות הכיסוי הביטוחי בביטוחי סיעוד ולערוך בדיקות ...קרא עוד
סעד הצהרתי בתביעות סיעוד
עו"ד רפאל אלמוג,
13.03.2023
בית משפט השלום בנצרת קבע כי במסגרת תביעת סיעוד, התובע רשאי לבקש גם סעד הצהרתי, ...קרא עוד

תגובות (0)

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *