הערכות פנימיות של מומחים

כאשר חברת ביטוח בודקת תביעה שמונחת לפתחה בתחום הטומן בחובו שאלה רפואית, היא חייבת לצורך החבות ע"פ הפוליסה, בצורה מקצועית ורצינית, לבצע בין היתר בדיקות על ידי מומחים רפואיים מטעמה.

האם הבדיקות הללו, שנעשות "לצרכים פנימיים", אינן רציניות ומעמיקות כמו חוות דעת רפואית שחברת הביטוח תגיש לבית משפט?

החלטה ייחודית ויוצאת דופן שניתנה לאחרונה בבית המשפט השלום בחיפה, מתייחסת לשאלה זו.

הפחתת תגמולי ביטוח לאחר 15 שנים של תשלום מלא

שלום, נהג משאית, נפגע בתאונה בשנת 1999, אשר הוכרה על ידי הפניקס כמזכה בכיסוי בגין אובדן כושר עבודה. ואכן, במשך שנים שולמו לנפגע תגמולי ביטוח בשיעור מלא. במקביל המבוטח נדרש להתייצב מעת לעת לבדיקות תקופתיות להערכת מצבו הרפואי וכושרו התעסוקתי.

לאחר כ-15 שנה, בסבב בדיקות תקופתי, החליטו נציגי הפניקס, באופן מפתיע, כי מצבו הרפואי של המבוטח איננו מצדיק עוד תשלום מלא. "בששת החודשים הקרובים נשלם לך כ-50% מהכיסוי ולאחר מכן נבדוק את זכאותך", אמרו נציגי הפניקס למבוטח.

שלום, נהג המשאית לשעבר, לא השלים עם גזרת נציגי הפניקס, והגיש תביעה לתשלום מלא של תגמולי הביטוח.

המחלוקת המשפטית בין חברת הביטוח למבוטח

כנהוג בהליכים אלה, השקיע שלום מכספו והונו על מנת לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית, כמתחייב על פי הוראות הדין. חברת הביטוח ביקשה מבית המשפט לחייב את שלום לעבור בדיקות רפואיות על ידי מומחים מטעמה, וכל זאת אף שדחיית התביעה על ידה, אשר הובילה לפתיחת ההליכים המשפטיים, נעשתה על בסיס הערכה רפואית.

"זה עתה נבדקתי על ידי נציגי חברת הביטוח", השיב שלום המבוטח.

עוד הוסיף וטען, "הרי דחיית תביעתי, נעשתה על בסיס בדיקה שערך מומחה מטעמכם", לפיכך אין כל צורך בבדיקה נוספת.

בית המשפט נדרש לסוגיה, שהינה מבחינה משפטית לא פשוטה כלל וכלל, שכן מושכלות ראשונים הן שמי שמגיש תביעה העוסקת ב"עניין שברפואה" חייב על פי תקנות סדר הדין האזרחי, לצרף לתביעתו חוות דעת רפואית, אך בנוסף עליו לאפשר לצד הנתבע (הפניקס בעניין זה) אפשרות להגיש חוות דעת נגדית ולצורך כך עשוי להידרש לבדיקה.

תקנות סדר הדין האזרחי קובעות כאמור כי תובע בנזקי גוף צריך להיבדק על ידי מומחי הנתבע. עם זאת, בית המשפט מצא כי בתקנות יש גם חריג שיכול לסייע למבוטח. חריג הקובע שתובע יכול לסרב לבדיקה רפואית נגדית אם קיים לכך "הצדק סביר".

חוק חוזה הביטוח קובע שחברת ביטוח צריכה כבר בפנייה הראשונה של המבוטח אליה לבדוק את מצבו הרפואי, והמבוטח מצדו נדרש לשתף פעולה. אם חברת הביטוח דוחה תביעה עליה לעשות זאת על בסיס חוות דעת רפואית (אותן בדיקות תקופתיות שכבר הזכרנו קודם לכן). כלומר, כאשר מבוטח מגיש לבית המשפט תביעה כנגד החלטה לשלול ממנו כיסוי ביטוחי, אמורות להיות לחברת הביטוח חוות דעת רפואיות, אשר תאפשרנה לה להתגונן כראוי.

פליטת קולמוס פרוידיאנית

"נכון, ביצענו בדיקות", אמרו בחברת הביטוח, "אך הבדיקות התקופתיות הללו לא היו חוות דעת רפואיות כמו שאלה מוגשות לבית משפט. הן בסך הכל נעשו ל'צרכים פנימיים' ולא לשם הליך משפטי בערכאות".

טענה זו נפלה כפרי בשל בידי התובע ועורכי דינו. אם תרצו, פליטת קולמוס פרוידיאנית שהוציאה את המרצע מהשק וחשפה כי חברות ביטוח מבצעות פעמים רבות בדיקות שהן בעצמן סבורות שאין בהן כדי לעבור מסננת משפטית.

בית המשפט הדגיש בפני חברת הביטוח כי חוות דעת שמכריעה לגבי מצב רפואי של מבוטח חייבת להיות מלכתחילה "רצינית ומעמיקה".

"יש להניח שהנתבעת (חברת הביטוח) אינה מתכוונת לטעון כי היא מכריעה בתביעות המוגשות לה באמצעות חוות דעת לא מעמיקות", נכתב בהחלטת בית המשפט, "לא סביר שנדרשת בדיקה מעמיקה רק משעה שמוגשת תביעה יחד עם חוות דעת רפואית".

בסופו של היום נקבע כי המבוטח לא יישלח לבדיקות רפואיות אצל מומחי חברת הביטוח, אלא רק לבדיקה של מומחה לכושר תעסוקתי בלבד.

השופט אף מתח בהחלטתו ביקורת על התנהלות חברת הביטוח בכותבו, "מוקשית האבחנה בין חוות דעת לצרכים פנימיים לבין חוות דעת שלצרכי משפט".

[תא (חי') 34710-10-15 שלום שוורצמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      אובדן כושר עבודה

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

      • אי כושר חלקי

        01.11.20

        שלום אישרו לי קצבת נכות מביטוח לאומי 60% אי כושר צמיתה בגין מחלת מפרקים יש לי ביטוח פנסיה של הראל לפיצוי בגין אי כושר חלקי ואני עובדת יש לי כמה שאל

        מאת: יהודית

      • פנסיה מוקדמת ואי כושר עבודה

        25.08.20

        אני מורה בן 63 עקב בעיות בריאות יצאתי בספטמבר 2019 לפנסיה מוקדמת המיוחדת למורים (קפ"מ). מספר חודשים לאחר מכן אושרה לי 50% פנסיית נכות מקרן צוברת חדש

        מאת: יורם גולד

      • הצהרת בריאות

        23.07.20

        ברשותי בטח אובדן כושר עבודה עם הגדרה עיסוקית כבר הרבה שנים. לפני חמש שנים עשיתי תאונה ושברתי את הברך. נקבעה לי נכות קבועה של 10 אחוז. כעבור שנה באחת

        מאת: איתי