מעוניין בייעוץ משפטי?

רחוב התע"ש 3 א' רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
office@rlaw.co.il
שלח

אובדן כושר עבודה

טענה שהפוליסה אינה מכסה פגיעות גב, אך הפסידה

חזרה >

חוזה ביטוח בעייתי

בביטוחי אובדן כושר עבודה מופיעים לעיתים קרובות סעיפי החרגה, שנועדו להוציא מגדר הכיסוי הביטוחי מחלות ובעיות רפואיות שונות, מתוך אינטרס של חברת הביטוח לצמצם את סיכוניה. לרוב, בעיות בריאות שהתגלו אצל המבוטח לפני החתימה על הפוליסה, יוחרגו מהכיסוי, מתוך הנחה שיש סיכון גבוה יחסית שיובילו בעתיד לאובדן כושר עבודה. עם זאת הפוליסה עשויה להחריג סוגים מסוימים של פגיעות באופן גורף, מבלי להבחין בין פגיעות קיימות לפגיעות עתידיות.

במוקד תיק שנדון בבית משפט השלום בנצרת עמדה שאלת היקף תחולתו של סעיף החרגה מסוים בפוליסה שהפיקה חברת הפניקס. התובע בתיק נפגע בגבו עקב תאונה ותבע מהמבטחת תגמולי אובדן כושר עבודה מכוח הפוליסה המדוברת, אך נענה בסירוב בנימוק שהפוליסה מחריגה מגדר הכיסוי הביטוחי בעיות גב. מנגד, טען התובע כי ההחרגה מתייחסת רק לפגיעה קודמת בגבו, שעליה הצהיר לפני החתימה על הפוליסה, ולא לבעיות גב חדשות שעלולות להיווצר אצלו בעתיד.

לאחר שבחן את המחלוקת, הכריע השופט אשר קולה לטובת המובטח וקבע כי הכוונות המשוערות של הצדדים בעת החתימה על הפוליסה, כמו גם עקרון תום הלב, מחייבים לפרש את ההחרגה בצמצום ולא כהחרגה גורפת המתייחסת גם לפגיעת גב עקב תאונה עתידית.

ההחרגה נובעת מהמצב הקיים בעת הקבלה לביטוח

ראשית, התייחס השופט ללשון סעיף ההחרגה בפוליסה, שבו נאמר, כי "החברה לא תהיה אחראית לתשלום דמי הביטוח אם התביעה נובעת במישרין או בעקיפין ו/או עקב הגב". על כך אמר כי: "החרגה כללית וכוללת של 'גב' אינה מסוימת מספיק, כך לדעתי, על מנת להחריג מהפוליסה גם את התאונה", וציין כי לחברת הביטוח יש ממילא את הכוח לנסח את הפוליסה בצורה שתשקף את כוונתה באופן ברור וחד משמעי. לפיכך, לו רצתה הייתה יכולה לציין מפורשות כי ההחרגה מתייחסת גם לפגיעות גב שהינן תולדה של אירועים שיקרו אחרי החתימה על הפוליסה.

שנית, ביקש השופט לאמוד את כוונות הצדדים בעת החתימה על הפוליסה. אין זה סביר, קבע, שהתובע הסכים להחרגה גורפת שתחול גם על בעיות גב אפשריות שייגרמו לו עקב תאונות עתידיות, שהרי החרגת הגב עלתה על הפרק מלכתחילה רק בגלל הפגיעה הקיימת בגבו. כמו כן, סביר להניח שגם מבחינת המבטחת, החרגת הגב נבעה מהפגיעה הקיימת בגבו של המבוטח והתייחסה רק אליה, והדבר אף עולה מחוות דעת של רופא מטעמה שהוגשה לבית המשפט.

הרופא כתב בחוות הדעת כי הסיבה להחרגת הגב בפוליסה הייתה "מצבו הקיים" של המבוטח וכי ההנחה הייתה כי יש פוטנציאל רב יותר שפגיעת הגב שעליה הצהיר המבוטח, לעומת בעיות רפואיות אחרות, תוביל לאובדן כושר עבודתו. ואולם, ציין השופט, אין שחר להנחה שהמבטחת סברה שלתובע יש פוטנציאל רב יותר מאשר לאחרים להיפגע בתאונה נוספת שתגרום לפגיעה בגבו.

לפיכך, נקבע בפסק הדין, יש לפרש את ההחרגה ככזו שנעשתה רק "עקב המצב הקיים בעת הקבלה לביטוח", וככזו שאינה חלה על פגיעת גב עקב תאונת דרכים מאוחרת, שאינה קשורה למצבו הקיים של המבוטח בעת הקבלה לביטוח.

כדאי לקרוא: טיפים בניהול תביעת אובדן כושר עבודה

נטל ההוכחה לגבי ההחרגה מוטל על המבטחת

כחיזוק נוסף לעמדתו, הדגיש השופט את חשיבות עקרון תום הלב בדיני חוזים וציין כי כאשר מדובר ביחסים בין מבטח למבוטח, עקרון זה מחייב לפרש את הפוליסה שבנדון לטובת המבוטח. כמו כן, הבחין בין נטל ההוכחה החל על המבוטח לבין זה החל על המבטחת.

לדבריו, בעוד שהמבוטח הוא שזה שנדרש להוכיח את התרחשות מקרה הביטוח, כלומר את עצם אובדן כושר עבודתו, המבטחת היא זו שנדרשת להוכיח כי מקרה הביטוח מוחרג בפוליסה ועל כן אין לו כיסוי ביטוחי. אי לכך, ציין, גם לו היה נותר אצלו ספק לגבי הפרשנות הנכונה של סעיף ההחרגה, הוא היה פוסק לטובת המבוטח, שכן המבטחת לא הצליחה להרים את הנטל המוטל עליה להוכיח כי ההחרגה חלה במקרה הנדון.

נוכח זאת פסק השופט כי הפוליסה אכן מכסה את נסיבות התאונה הנדונה והורה על המשך בירור התביעה תוך התמקדות בשאלה אם התובע אכן סובל מאובדן כושר עבודה בשיעור הנדרש בפוליסה.

[הפ (נצ') 1013/04 עתאמלה ראמי נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635
שלח

עדכונים

הירשם לעדכונים

אובדן כושר עבודה

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום אובדן כושר עבודה

  • מקרה מוזר

    17.09.18

    שלום, בוטחתי עיי פוליסה עיסוקית יקרה סוכן הביטוח לא הקריא שאלות רפואיות לא הסביר כי צריך למלאות שאלון רפואי. עמד מעליי עם חבילה והאיץ לחתום על קבוצת

    מאת: עינת

  • מעסיק שלא מבטח ביטוח חובה

    12.09.18

    שלום, הוכרתי כנכה ב100% עקב מחלת הסרטן, לאחר שעבדתי 8 חודשים במקום עבודה אחד ולפניו במהלך 5 חודשים במקום עבודה אחר. מקום העבודה הראשון התחייב חוזית

    מאת: אנונימית

  • מס הכנסה א.כ.ע

    12.07.18

    הי. אני נמצאת באובדן כושר עבודה עקב מחלה. הפוליסה שלי חתומה על 10000 ש"ח(7500 לתשלום הביטוח) ,במקרה ואקבל סכום חד פעמי, כמה אחוז מס עליי לשלם לער

    מאת: עינת