חוזר בירור ויישוב תביעות

הגשת תביעה לחברת הביטוח לשם קבלת תגמולים אינה עניין פשוט בכלל. בלא מעט מקרים, חברות הביטוח מנסות להתנער ממבוטחים בנימוקים שונים ומשונים, גם כאשר ברור כי אירע המקרה ביטוחי המזכה את המבוטח בתגמולים לפי הפוליסה. דוגמה בולטת, אך לא יחידה לכך, היא אותם מבוטחים רבים שרכשו פוליסת ביטוח סיעוד ומגלים כי חברות הביטוח מסרבות לשלם להם תגמולים גם כאשר נקלעו למצב סיעודי ואיבדו את כושר התפקוד העצמאי שלהם.

חוזר שפרסמה לאחרונה המפקחת על הביטוח ושוק ההון, אשר מרבית סעיפיו נכנסו לתוקף בתחילת ספטמבר 2016, נועד להתמודד עם תופעת הסרבנות של חברות הביטוח כלפי מבוטחים.

ההנחיות החדשות קובעות כי על חברות הביטוח לטפל בתביעות "בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות", ומטילות על חברות הביטוח חובות קפדניות בכל הנוגע לבירור ויישוב תביעות של מבוטחים.

הנה כמה דגשים חשובים מתוך החוזר שחשוב להכיר.

חובות כלליות של חברת הביטוח

כאשר מבוטח פונה לחברת הביטוח לצורך קבלת תגמולים, עליה להעביר לו מסמך עם הנחיות פעולה ולפרט בכתב אילו מסמכים עליו להגיש לה לשם בירור התביעה. עם זאת, החברה אינה רשאית לדרוש שמבוטח יגיש לה חוות דעת של מומחה או מסמכים רפואיים מיד עם הגשת התביעה. כמו כן, החברה אינה רשאית לדרוש ממבוטח מידע או מסמכים שאין ביכולתו להשיג, אלא אם  יש לה יסוד סביר להניח שהמידע או המסמכים מצויים בידיו בפועל. מנגד, מוטלת על החברה החובה להשיג באופן עצמאי מידע רלוונטי ליישוב התביעה, אם היא מתרשמת כי קיים מידע כזה.

תוך כמה זמן צריכה חברת הביטוח להודיע למבוטח אם הוא זכאי לתגמולים או לא? תוך 30 יום, קובעות ההנחיות. אם לפי נהלי החברה מחויב המבוטח להגיש את התביעה בכתב באמצעות טופס מיוחד, 30 הימים ייספרו מרגע שטופס הגשת התביעה הגיע לידי החברה.

כמו כן, על חברת הביטוח  לוודא כי מי שמטפל בתביעת המבוטח יהיה בעל הכישורים הנדרשים לכך ויכיר את הוראות החוק הרלוונטיות ואת נהליה שלה.

חובה להזהיר מפני התיישנות

מרגע שאירע מקרה ביטוחי, קיים טווח זמן קצוב שבו רשאי מבוטח להגיש תביעת תגמולים לחברת הביטוח ולפעול למען תביעה זו. עם זאת, מבוטחים רבים אינם מודעים לכך שקיימת התיישנות על תביעות ביטוח ואינם יודעים מהי תקופת ההתיישנות הרלוונטית.

בהתאם לכך, ההנחיות קובעות, כי כאשר חברת הביטוח שולחת למבוטח הודעה בה היא מקבלת או דוחה את תביעתו, על הודעה זו לכלול פסקה בה תצוין תקופת ההתיישנות החלה על התביעה בהבלטה מיוחדת. כמו כן, על חברת הביטוח לציין בהודעה שככלל, רק הגשת תביעה לבית-המשפט כנגד חברת הביטוח תעצור את מרוץ ההתיישנות.

ומה אם חברת הביטוח הפרה את ההנחיה הנ"ל ? במקרה כזה, תוארך תקופת ההתיישנות לטובתו של המבוטח, ויתווסף אליה פרק הזמן שחלף בין המועד בו הייתה אמורה החברה ליידע את המבוטח על ההתיישנות הצפויה לתביעה לבין המועד בו יידעה אותו על כך בפועל.

מהו מצב סיעודי

בדרך כלל, כדי לקבוע אם מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי אכן הפך לסיעודי, בוחנת חברת הביטוח את כושר התפקוד שלו בשישה תחומים של פעולות יומיום, ובהם: אכילה ושתייה, ניידות ושליטה על סוגרים (המבחן הידוע כמבחן ה-ADL). רק אם נקבע שכושר התפקוד של המבוטח בשלושה או יותר מתוך ששת התחומים הנבחנים נמוך מחמישים אחוז, ייחשב המבוטח לסיעודי ויהיה זכאי לתגמולי ביטוח.

בפועל, חברות הביטוח נוטות להקשות על מבוטחים סיעודיים ודוחות תביעות רבות בנימוק שכושר התפקוד העצמאי של המבוטח לא נפגע במידה משמעותית מספיק.

ההנחיות מתייחסות לשני תחומי תפקוד ספציפיים לגביהם מתגלעות מחלוקות רבות בין חברות הביטוח למבוטחים סיעודיים, וקובעות כללים מדויקים יותר לבחינת תפקוד המבוטח בתחומים אלה, על-מנת להקל על המבוטחים. כך, לפי ההנחיות, מבוטח שקיימת אצלו דחיפות או תכיפות במתן שתן וסובל מקושי בניידות שאינו מאפשר לו לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שיכולת התפקוד העצמאי שלו בתחום השליטה על סוגרים נמוכה מחמישים אחוז. כמו כן, מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או מחוסר יציבות שגורמים לו לנפילות חוזרות ונשנות, ייחשב כמי שתפקודו בתחום הניידות נמוך מחמישים אחוז.

חישוב אחוזי נכות במצטבר או לא?

לעיתים זכאות המבוטח לתגמולים וסכום התגמולים תלויים באחוזי הנכות שייקבעו לו. במקרים מסוימים, נקבעת למבוטח נכות ביותר מאיבר אחד בגופו. לפי המקובל במוסד לביטוח לאומי, שיעור הנכות הכולל של מבוטח עם נכות במספר איברים אינו מחושב במצטבר, אלא לפי "שקלול" שתוצאתו נמוכה יותר מהסכום המצטבר של שיעורי הנכות שנקבעו למבוטח לגבי כל איבר בנפרד.

נוכח המנהג שעשו לעצמן חברות הביטוח לחקות את שיטת השקלול של הביטוח הלאומי, אוסרות עליהן ההנחיות לפעול כך, כל עוד לא ציינו בפוליסה כי זו שיטת החישוב המשמשת אותן. בכל מקרה אחר, על חברת הביטוח לחשב את שיעור הנכות הכולל של המבוטח במצטבר.

אי גילוי מצד המבוטח אינו נימוק לדחיית תביעה

לעיתים קרובות חברת ביטוח דוחה תביעה של מבוטח בתחום הבריאות, בנימוק שלא גילה לה לפני רכישת הפוליסה כי הוא סובל מקשיים רפואיים שעלולים להביא להתדרדרות במצבו הבריאותי. נימוק זה זכה לא אחת לביקורת בבית-המשפט. במקרים שונים נפסק כי חברות הביטוח יכולות לברר מיוזמתן את מצבו הבריאותי של המבוטח לאשורו, ולכן הן אינן רשאיות לדחות בדיעבד תביעות לתגמולים בנימוק של אי-גילוי מצד המבוטח.

ההנחיות מתמודדות גם עם סוגיה זו, ואוסרות על חברות הביטוח לדחות תביעה של מבוטח בנימוק שלא יידע את חברת הביטוח על מצב רפואי מסוים שלא נשאל לגביו מפורשות. גם אם המבוטח לא השיב לשאלה אודות היבט מסוים של מצבו הרפואי אשר הופיעה בשאלון של חברת הביטוח, החברה אינה רשאית להיתלות בכך כנימוק לדחיית התביעה. כמו כן, חברת הביטוח אינה רשאית לדחות תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי בנימוק שהמבוטח לא גילה לה מהו מצבו הקוגנטיבי, אם לפני מכירת הפוליסה היו לחברת הביטוח אינדיקציות כי מצבו הקוגנטיבי לקוי.

לעומת זאת, אם החברה היא סבורה שמהמבוטח הסתיר ממנה פרטיים רלוונטיים אודות מצבו הרפואי, בכוונה לרמותה, היא רשאית לדחות את תביעתו בשל כך. במקרה כזה, על החברה לציין בהודעת הדחייה שתשלח למבוטח כי הסיבה לדחייה היא אי-גילוי בכוונת מרמה.

גילוי מידע והנמקה

על חברת הביטוח לנמק בכתב, בהודעה שתשלח למובטח, מדוע דחתה את תביעתו. כמו כן, עליה לפרט מהם תנאי הפוליסה או סעיפי התקנון שהביאו לדחיית התביעה וליידע את המבוטח בדבר המסמכים עליהם התבססה הדחייה. אם המבוטח דורש זאת, על חברת הביטוח לאפשר לו לקבל את המסמכים האמורים, אלא אם כן הם חסויים על פי דין. במקרה כזה על החברה להסביר בהודעת הדחייה מדוע המסמכים חסויים, לדעתה.

אם חברת הביטוח החליטה לקבל או לדחות תביעה מסוימת או להמשיך בבירור התביעה, בהתבסס על חוות דעת של מומחה מקצועי, כגון רופא, עליה להעביר את חוות הדעת למובטח. יש לצרף לחוות הדעת רשימה של כל המסמכים  עליהם מסתמכת חוות הדעת, ויש להעביר מסמכים למבוטח, אם יבקש זאת. אם חוות הדעת של המומחה נחשבת לחסויה על פי דין, רשאית חברת הביטוח שלא למסור אותה לידי המבוטח, אך עליה להסביר לו מדוע היא סבורה כי חוות הדעת חסויה.

שימוש לגיטימי בדו"ח חקירה

במקרים רבים חברת הביטוח מפעילה חוקר מטעמה על-מנת לבדוק אם אירע המקרה הביטוחי עליו דיווח המבוטח. ההנחיות קובעות כי אם החברה החליטה לדחות את תביעת המבוטח על בסיס דו"ח החקירה, עליה לפרט למבוטח את עיקרי ממצאי הדו"ח.

סעיף נוסף בהנחיות, שתחילת תוקפו בינואר 2017,  קובע שאסור לחברת הביטוח להסתמך על דו"ח של חקירה סמויה שכללה שיחה עם המבוטח או עם גורם רלוונטי אחר ותועדה ע"י החוקר באמצעות הקלטה קולית או סרטון וידאו, אם לא צורפו לדו"ח קבצי השמע או הווידאו המתעדים את מהלך החקירה ואת עיקר ממצאיה.

האם מותר לחברת הביטוח להעביר דו"ח חקירה בעניינו של מבוטח לעיונו של מומחה מטעמה שמבצע הערכה תפקודית לאותו מבוטח? ההנחיות מתייחסות מפורשות רק לנסיבות בהן מתבצעת למבוטח הערכה תפקודית או קוגנטיבית נוספת, אחרי שהמובטח ערער על החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעתו. במקרה כזה ההערכה תבוצע ע"י מומחה אחר מזה שביצע את ההערכה הראשונה, וממצאי דו"ח החקירה לא יועברו לעיון אותו מומחה.

רק הצעת פשרה סבירה

במקרים רבים, חברת הביטוח מבינה כי אם תסרב לשלם תגמולים למבוטח, לא יתקבל הדבר בבית-המשפט, ולכן תציע למבוטח להתפשר ולקבל תשלום חלקי לעומת התשלום שנקבע בפוליסה. מרבית המבוטחים ייענו להצעה כזאת, על-מנת לחסוך מעצמם את הפנייה לבית-המשפט או את התמשכות ההליכים המשפטיים.

על-מנת למנוע מחברות הביטוח מלנצל את מצוקת המבוטחים, ולגרום להם להסכים לתשלום נמוך במיוחד, קובעות ההנחיות כי "חברת הביטוח לא תציע לתובע הצעת פשרה בלתי סבירה למועד ההצעה". כמו כן, על חברת הביטוח לנמק בהודעת הפשרה שתעביר למבוטח, מדוע הוצעה הפשרה ומהו הפער בין הסכום שנקבע בהצעת הפשרה לבין סכום התשלום לו זכאי המבוטח על-פי הפוליסה.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






עדכונים



דיני ביטוח

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות ביטוח

  • תביעת ביטוח לאחר פציעה

    22.04.20

    אהלן , לפניי כ 6 שנים נפצעתי פציעת ספורט קשה במסגרת חוג ספורט אשר לקחתי בו חלק. הפציעה הייתה שבר בזרוע אשר הוביל לניתוח , פגיעה זמנית בעצב שהביא לשי

    מאת: צליל

  • פגיעה מאחור

    20.03.20

    ברמזור פניה שמאלה נפגעתי מאחור ע"י רכב שגרם לטוטל לוס. הפוגע ממציא סיפורים למבטח שלו. האם פגיעה ברכב מאחור מזכה הנפגע בנזקיו. או שהמבטח כדי לא לשלם

    מאת: זלמן א

  • תצהיר/כתב הגנה נגדי

    18.02.20

    עשיתי תאונת דרכים שבה כל אחד מהצדדים טען שהאחר אשם . אני תיקנתי את הרכב ללא קבלות במחיר יותר נמוך ולא תבעתי את חברת הביטוח בגלל העדפה לתקן בתשלום נמוך

    מאת: שיראל שיר